冠心病合并焦慮狀態患者中醫證候分布及相關因素分析

魏來，毛起超，孫靜，楊建飛*

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱為冠心病(coronary heart disease，CHD)，是嚴重危害人類健康的頭號殺手，臨床上冠心病的致死率居于全球第一位，且呈明顯上升趨勢，發病年齡呈現年輕化，同時隨著生活節奏的加快和社會壓力的增大，心血管疾病與精神心理疾病的關系日益緊密，“雙心”異常引起了廣泛關注，研究顯示心理干預改善焦慮癥狀可有效降低心血管疾病死亡率[1]。西醫治療是在擴冠、抗凝、抗板、營養心肌等常規治療的基礎上予以抗焦慮藥物，這類藥物雖然可以在短期內緩解軀體焦慮，但其副作用引起的不良反應也不容忽視，相比之下，中醫治療本病具有副作用小、患者依從性好、治療效果較為理想等特點[2]。因此從中醫學角度研究冠心病合并焦慮狀態的中醫證型分布與相關因素對于提高中醫臨床療效有一定意義。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選取2020年1月—2021年12月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院心血管病二科的住院患者。西醫診斷第一診斷符合“冠心病”，中醫診斷符合“胸痹心痛”。其中中醫診斷需由兩名中醫主治以上醫師審查符合診斷標準。

1.2 西醫診斷標準

1.2.1 冠心病診斷、分級標準

診斷標準參考穩定性冠心病診斷和治療指南[3]，分級標準參考加拿大心血管學會(CCS)心絞痛嚴重度分級[4]。

1.2.2 焦慮狀態診斷標準

廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)是由美國精神病學會(American Psychiatric Association，APA)出版的《精神障礙診斷統計手冊》第五版(diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-Ⅴ)推薦的量化評估標準[5-6]。GAD-7焦慮自評量表，該量表共有7個條目組成，每一條目根據選項有0～3分計分，總分值為21分，根據患者選項得分評估焦慮程度：0～4分為正常，5～9分為輕度焦慮,10～14分為中度焦慮，15～21分為重度焦慮。

1.3 中醫辨證分型診斷標準

參照2017年發布的《雙心疾病中西醫結合診治專家共識》[7]《經皮冠狀動脈介入治療(PCI)手術前后抑郁和(或)焦慮中醫診療專家共識》[8]。

1.4 納排標準

1.4.1 納入標準

上述標準中符合冠心病診斷標準，且分級符合加拿大心血管學會(CCS)心絞痛嚴重度分級屬中度心絞痛Ⅱ-Ⅲ級，并伴有焦慮狀態。

1.4.2 排除標準

①伴肝腎功能不全、肺功能不全、心力衰竭等嚴重原發病的患者；②有惡性心律失常，并不能有效控制者；③藥物濫用導致的心理障礙；④嚴重自殺傾向及精神障礙者；⑤妊娠、準備妊娠或哺乳期婦女及臨床資料不全者。

1.5 觀察指標

收集整理患者的性別、年齡、病程、發病時間、住院天數、相關病因、GAD-7評分、中醫證型及舌苔、脈象資料。

1.6 統計學方法

應用SPSS25.0統計軟件分析，描述性統計以頻數表、構成比或百分比描述，計數資料及不滿足正態分布的計量資料用非參數檢驗。P<0.05表示具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

篩選后共有241例冠心病合并焦慮狀態患者納入本研究，患者平均年齡(66.81±10.68)歲，其中男性96例，占39.83%，平均年齡(65.06±11.29)歲；女性145例，占60.17%，平均年齡(67.97±10.13)歲。經Mann-Whitney檢驗，不同性別發病年齡有差異，P=0.026(P<0.05)，經卡方檢驗，年齡分布存在差異，P=0.038(P<0.05)，60歲以上發病率明顯升高，占總病例的75.94%。見表1。

表1 性別、年齡總體分布情況

2.2 冠心病合并焦慮狀態程度與中醫證型分布情況

241例冠心病合并焦慮狀態患者中，輕度焦慮患者109例(45.2%)，中度焦慮患者112例(46.5%)，重度焦慮患者20例(8.3%)。不同證型在各個焦慮程度中的占比，見表2。

表2 焦慮程度及各證型占比情況(例)

2.3 冠心病合并焦慮狀態患者不同證型病程、住院天數及發病季節情況

冠心病合并焦慮狀態患者中醫證型總體分布由高到低為：氣虛血瘀130例(53.94%)、心腎不交51例(21.16%)、氣滯痰郁28例(11.62%)、氣滯血瘀17例(7.06%)、氣郁化火15例(6.22%)。平均病程(5.90±6.81)年；住院天數最小值1日，最大值31日，平均(13.18±3.51)日。發病月份3～5月33例，6～8月52例，9～11月105例，12～2月51例，以秋冬季為本病多發季節。經卡方檢驗證型與病程分布具有統計學意義，P=0.008(P<0.05)，證型與住院天數無統計學意義，P=0.065(P>0.05)。見表3。

表3 中醫各證型病程、住院天數比較

2.4 冠心病合并焦慮狀態患者不同證型相關病因情況

應用多個獨立樣本檢驗，兩兩對比分析：氣郁化火證患者高血脂情況與氣虛血瘀證患者有統計學意義，P=0.025(P<0.05)；心腎不交證患者高血壓情況與氣虛血瘀證患者有統計學意義，P=0.027(P<0.05)；心腎不交證、氣滯痰郁證患者糖尿病情況與氣虛血瘀證患者有統計學意義，P=0.012、P=0.038(P<0.05)；氣滯血瘀證、氣滯痰郁證患者吸煙情況與氣虛血瘀證患者有統計學意義，P=0.01、P=0.015(P<0.05)；心腎不交證患者飲酒情況與氣虛血瘀證患者有統計學意義，P=0.039(P<0.05)。其余證型與相關病因的比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同證型相關病因分布及構成比

2.5 舌象、脈象頻數分布

如表5、表6、表7所示，冠心病合并焦慮狀態患者的舌質有淡紅舌、紅舌、淡紫舌及紫舌，其中淡紫舌最常見。舌苔有薄白苔、白苔、白膩苔、薄黃苔、黃苔、黃膩苔、少苔及無苔，其中薄白苔最常見。脈象有沉脈、沉弱脈、滑脈、弦滑脈、結代脈、細弱脈及數脈，其中以沉脈、沉弱脈常見。

表5 冠心病合并焦慮狀態患者主要舌質頻數分布

表6 冠心病合并焦慮狀態患者主要舌苔頻數分布

表7 冠心病合并焦慮狀態患者主要脈象頻數分布

3 討論

冠心病合并焦慮狀態并無對應的中醫學病名，根據其臨床表現可歸屬于“胸痹心痛病”“郁證”“臟躁”等范疇。“心者，君主之官，神明出焉”(《素問·靈蘭秘典論》)，“心之神，真氣之別名也，得血則生，血生則脈旺”(《脾胃論》)，可見“心主血脈”與“心主神明”二者密不可分，心血依賴于心神的調控，心神依靠心血的滋養，符合中醫“形神一體觀”，也與現代醫學中“雙心疾病”有異曲同工之妙。胸痹與郁證相互影響，常相兼為病[9]，胸痹多與寒邪內侵、飲食失調、情志失節、勞倦內傷、年邁體虛等因素有關，其病因病機歸納為陽微陰弦，病位在心，病程日久累及于脾腎。郁證的發生多因七情內傷，郁怒、憂思、恐懼，使氣機不暢，郁滯于臟腑經絡。

本次研究結果顯示，60歲以上冠心病合并焦慮狀態發病率明顯升高(占比75.94%)，其中女性(占比60.17%)明顯高于男性(占比39.83%)，發病率與高血脂、高血壓、吸煙、飲酒等危險因素呈正相關(P<0.05)，與以往研究報道結果一致[10-14]。提示在臨床診治中，積極干預可控的危險因素，針對女性冠心病患者給予心臟疾病治療的同時要更加關注其心理狀態的改善，有助于降低其焦慮狀態的發病率。

本次研究中醫證型分布結果顯示以氣虛血瘀證、心腎不交證、氣滯痰郁證為主，但以氣虛血瘀證占比最高(占53.94%)，因此我們可以初步總結出冠心病合并焦慮狀態患者發病多以氣虛為本，血瘀、痰濁、氣滯為標，氣血失調貫穿始終。從患者的舌脈分布上也可初見端倪，舌淡紫(占60.58%)、苔薄白(占63.90%)、脈沉(占54.77%)均為氣虛血瘀之象，故而在治療上可以側重以益氣活血為原則，或適量增加補氣活血類藥物的使用比例，配合解郁安神、交通心腎、化痰清熱之法。研究結果顯示，不同的焦慮程度中各個證型的分布也有著明顯的差別，輕度焦慮患者中以氣虛血瘀型為主(占77%)；中度焦慮患者中以氣虛血瘀型(占39.3%)、心腎不交型(占31.2%)居多；重度焦慮患者中以氣郁化火型(占40%)、氣郁痰阻型(占40%)居多。結合病程、舌脈及相關伴隨疾病綜合分析，輕度焦慮患者病程相對較長且伴隨疾病及相關危險因素較多，久病易耗氣，氣虛日久導致血行瘀滯，心神失養而導致焦慮及情緒緊張，多以本虛為主。而重度焦慮患者，多以痰和火等實證為主，且病程較短，因與疾病早期思慮過度勞心傷脾，導致脾失健運，痰濁內生，氣郁痰阻日久化火，而導致重度焦慮的產生。故在治療時應分清輕重，才能有的放矢地補虛瀉實。

本次研究結果顯示，發病季節多集中在秋冬季節，證型分布與病程相關(P=0.008)。本研究患者群體多為長期居住于北方人群，“北方者……風寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病”(《素問·異法方宜論》)，寒邪收引與嗜食肥甘厚味，加重了人們罹患冠心病的風險。提示在臨床診療過程中，應因人、因時、因地制宜，結合患者體質和發病季節，酌情選用溫熱藥。平均病程為(5.90±6.81)年，病程長者以氣虛血瘀、心腎不交證型分布居多，提示本病日久可由虛實夾雜轉為虛證的趨勢。研究結果表明冠心病病程長，病情反復遷延難愈，易產生或加重焦慮情緒，然而這種焦慮的負性情緒及應激狀態是冠心病的誘發和加重的主要因素[15-17]。

綜上所述，冠心病合并焦慮狀態的發病率較高，并且二者互為影響，焦慮情緒嚴重影響冠心病患者的預后。因此，在臨床診療過程中應加強對冠心病患者心理狀態的評估，采取及時的心理疏導和針對性的藥物治療，發揮中醫藥治療“雙心疾病”的優勢。本研究也初步總結了冠心病合并焦慮狀態患者的證型分布情況，發現氣虛血瘀是冠心病患者伴發焦慮狀態的主要證型，年齡、性別、病程、高血壓、高血脂、吸煙、飲酒為其相關危險因素，研究結果提示，臨床診治中應積極干預危險因素，為早期采取藥物、心理干預防治本病提供一定的借鑒。