西醫聯合通腑泄熱法治療重癥急性胰腺炎臨床療效觀察

陳晴晴，段 軍

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院 外科ICU，北京 100029）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床較為常見的急腹癥，該病通常起病急、發展快，病情變化多端，具有治療時間長，病死率高的特點。近年來，隨著生活和飲食方式的改變，SAP 的發病率逐漸升高。目前，西醫多采用禁食、腸胃減壓、補液、抗感染、營養支持等對癥處理措施，對控制癥狀具有一定的效果[1]，但是其治療機制單一，容易導致患者出現腸道功能紊亂、炎癥反應加重等情況[2]。隨著臨床研究的不斷深入，相關報道指出，西醫聯合中醫通腑泄熱療法治療SAP，具有減輕患者腹部癥狀，減輕炎癥反應，加快胃腸功能恢復的效果。本研究旨在探究中醫通腑泄熱法對SAP患者的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月～2021年12月我院外科ICU 收治的80例診斷為SAP患者作為研究對象，根據治療方案的不同將80 例患者分為對照組和試驗組，對照組的40 例患者接受單純西醫治療，試驗組的40 例患者在接受西醫治療的基礎上聯合中醫通腑泄熱法治療。參照2021年《中國急性胰腺炎診治指南》中有關診斷標準：（1）急性發作的持續性的，難以緩解的上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，可伴有腹脹，腹膜刺激征及惡心嘔吐；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性高于正常上限值3 倍以上；（3）腹部影像學檢查符合胰腺炎影像學改變；（4）出現器官衰竭且在48h 內未見恢復，伴或不伴局部或全身并發癥[3]。臨床上符合以上前3項表現中的任意2項再加上第4項，即可診斷為SAP。

納入標準：（1）符合SAP 的診斷標準；（2）年齡16～90歲；（3）在ICU 行監護治療；（4）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）入院主要診斷不是SAP 者；（2）持續鎮痛鎮靜狀態，難以判斷臨床癥狀者；（3）因病情需要必須行內鏡治療或外科手術者；（4）對本次治療藥物過敏者；（5）既往存在嚴重心、肝、腎等器官功能障礙者；（6）不能配合或主動退出治療者。

1.2 方法

對照組開展常規西醫治療，包括：密切監護生命體征和各項指標變化；禁食水，留置胃管，胃腸減壓；抑制胰酶分泌，抑制胰酶活性；積極液體復蘇，補充血容量，避免引起低血壓和休克；預防和抗感染治療；根據情況選擇合理的營養支持方式；積極尋找病因，控制原發因素；重視血糖的控制；嚴重器官損傷時使用呼吸機、連續性腎臟替代療法（CRRT）、體外膜肺氧合(ECMO)等器官支持措施；鎮痛、鎮靜、解痙處理等[4]。

試驗組在西醫治療的基礎上，聯合中醫通腑泄熱法治療。本研究選取具有通腑泄熱作用的3 個代表方劑：大承氣湯、大柴胡湯、清胰湯，并配合芒硝腹部外敷。除大黃、芒硝通腑泄熱等君藥用藥外，其余用藥皆可隨患者癥狀加減：如腹痛明顯者重用芍藥，延胡索；腹脹明顯者重用厚樸、枳殼；惡心嘔吐明顯者重用生姜，半夏；熱重者重用黃芩，黃連；瘀重者加紅花、桃仁；脾氣不足者加炒白術、茯苓；全身癥狀較差，虛弱者加人參，黃芪。治療用所有藥物均由北京中日友好醫院提供，有口服、鼻飼、灌腸等不同給藥方式，根據患者情況選取其中一種方式，或多種方式聯合使用。灌腸頻率為Qd，口服和鼻飼給藥則不必糾結頻次，可少量多次給藥。治療至患者臨床癥狀完全消失。

1.3 觀察指標

記錄2 組患者腹部癥狀（腹痛、腹脹）持續時間；胃腸功能恢復（首次排氣排便）所需時間；炎癥指標（WBC、CRP）和胰功指標（血淀粉酶、脂肪酶）恢復至正常范圍所需時間。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，計量資料用平均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 患者基線資料

表1示，在性別、年齡、發病原因、急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ評分）方面差異均無統計學意義（P＞0.05），2組患者具有可比性。

表1 2組患者基線情況比較

2.2 觀察結果

表2示，試驗組患者腹痛、腹脹持續時間及首次排氣排便時間均較對照組明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組患者血中白細胞計數(WBC)及血淀粉酶恢復至正常范圍所需時間較對照組縮短，但差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組患者C反應蛋白（CRP）、脂肪酶恢復至正常范圍所需時間較對照組明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者腹部癥狀、胃腸功能及生化指標恢復至正常所需時間比較 （±s，d）

表2 2組患者腹部癥狀、胃腸功能及生化指標恢復至正常所需時間比較 （±s，d）

觀察指標腹部癥狀腹痛持續時間腹脹持續時間胃腸功能首次排氣排便時間炎癥指標恢復至正常所需時間WBC CRP胰功指標恢復至正常所需時間血淀粉酶脂肪酶試驗組（n=40）對照組（n=40）t P值6.08±3.384 7.14±4.337 3.00±2.185 8.39±5.959 10.19±7.532 4.50±2.883 2.024 2.109 2.496 0.047 0.038 0.015 7.81±5.661 9.75±6.016 8.08±6.868 12.94±7.091 0.187 2.061 0.852 0.043 5.00±3.610 6.36±3.870 5.39±3.705 9.36±6.707 0.451 2.325 0.653 0.023

3 討論

胰腺作為消化腺，可以分泌消化酶，促進食物消化吸收，功能上類似于六腑，具有以通為用，以降為順，動為靜佳，傳化物而不藏的特點。急性胰腺炎發病原因多為暴飲暴食，嗜食酒辛辣肥厚，情志不暢，膽道阻滯等，發病機制主要是食物、水、濕、熱等邪氣壅滯中焦，濕熱內生，阻滯氣機，導致腑氣不通。治宜瀉下通腑，通積導滯，清瀉瘀熱，給邪氣以出路，恢復腸道正常的傳化功能。其中，瀉下通腑為主要療法，清泄瘀熱為輔助療法，二者相輔相成，缺一不可。除祛邪作用外，該法亦可釜底抽薪，急下存陰，顧護機體正氣。

在通腑泄熱的治療原則下，本研究選取既往研究顯示治療SAP 有確切療效的3 個方劑：大承氣湯、大柴胡湯、清胰湯，并配合芒硝腹部外敷療法。三方均以大黃為君藥，均有使塞者通，閉者暢，熱得泄，陰得存通腑泄熱的作用，均可以興奮胃腸道平滑肌，促進腸道蠕動，降低腹內壓，加快胃腸功能恢復[5]，同時還可以調節細胞信號通路，抑制炎癥介質的表達，有效起到抑制胰酶的分泌，保護胰腺腺泡細胞，維持胃腸道菌群動態平衡的作用[6]。但是三方適應證不盡相同，大承氣湯藥簡力專，主要用于治療單純腹痛、腹脹、便秘為表現的陽明腑實證，大柴胡湯則可用于治療少陽陽明合病，除上述陽明腑實證癥狀外，還可治療心煩脅痛，嘔吐，脈弦數等少陽病癥狀。清胰湯在大柴胡湯和大承氣湯基礎上加入了清熱利濕的胡黃連，理氣止痛的延胡索，在清熱和止痛方面療效更佳。芒硝的主要成分為硫酸鈉、硫酸鎂和含水硫酸鈉，外用具有良好的清火消腫，鎮痛、抗炎、瀉下效果，將其外敷于腹部可通過其高滲透作用促進腹部水分、炎性因子和腹腔滲液的消失[7]，從而降低胰膽管壓力，減輕腸道麻痹，促進腸蠕動，緩解腹脹[8]。

SAP 患者病情較重，床旁查看患者時，有些患者舌脈不能配合，有些患者無法言語，難以表述癥狀，給臨床辨證帶來了一定的難度，但是凡此患者有腹痛，腹脹，發熱，大便不通等腑實熱結癥狀表現時，使用通腑泄熱法治療，均有一定療效。若患者正氣微弱，可配合人參等補虛益氣中藥一起使用。另外，使用此法治療重癥患者時，應密切關注患者病情變化，中病即止，不可過用久用，以免損失患者正氣。