脈血康膠囊聯合常規西藥治療穩定性心絞痛的Meta分析

閻早芳，李 磊，孫瑞華

（1.北京中醫藥大學 100029；2.中日友好醫院 臨床研究數據與項目管理平臺，北京 100029）

穩定性心絞痛（stable coronary artery disease，SCAD）是一種慢性心肌缺血疾病，其發病機制是冠狀動脈在固定狹窄或部分閉塞的基礎上發生需氧量的增加，從而導致心肌血氧供需失衡。SCAD 包括慢性穩定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動脈綜合征之后穩定的病程階段[1]，其治療目的是預防猝死及心肌梗死，緩解癥狀及缺血發生，使患者的生活質量得到有效改善[2]。除采用常規西藥治療外，脈血康膠囊是由單味藥水蛭制成的中成藥，具有通脈止痛、破血逐瘀的功效[3]。有關脈血康膠囊聯合常規藥物應用于SCAD 治療的臨床研究較多，但缺乏系統性的臨床療效評價，為此筆者采用Meta 分析的方法，對相關的臨床研究文獻進行評價并且采用試驗序貫（TSA）方法進行驗證。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

本文Meta 分析嚴格按照系統綜述和Meta 分析優先報告的條目PRISMA 建議進行，文獻檢索和篩查方案為預先制定。檢索CNKI、Wanfang Data、VIP、CBM、PubMed、Embase、Web of science 及Cochrane 圖書館，截止時間為2022年1月22日，國內外發表的關于脈血康膠囊治療SCAD 的臨床隨機對照試驗，以“穩定性心絞痛、慢性穩定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病、急性冠狀動脈綜合征、脈血康膠囊、水蛭”為中文關鍵詞；以“Maixuekang capsule，stable coronary artery disease，angina pectoris”為英文關鍵詞，并對檢索結果及相關綜述的參考文獻進行手工搜索。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）臨床研究為隨機對照試驗；（2）研究對象為符合2018年中華醫學會心血管病學分會、中國醫師協會心血管內科分會和中華心血管病雜志編輯委員會共同制定的《穩定性冠心病診斷與治療指南》中的有關標準[4]；（3）試驗組為脈血康膠囊聯合常規西藥治療，對照組必須為嚴格對照；（4）結局指標：①SCAD 臨床療效總有效率；②心絞痛發作持續時間，要求納入研究中至少報告一項以上；（5）觀察結果統計方法正確。排除標準：（1）臨床數據或重要資料缺失；（2）研究數據重復發表的研究。

1.3 質量評價

由2 名研究人員參照Cochrane 系統評價員手冊中的風險偏倚評估工具內容進行評估。納入的文獻中都提及了隨機分組，均報告了預先指定的結局指標，均未描述分配方案的隱藏及盲法實施情況。

1.4 統計分析

采用RevMan5.2 軟件進行數據合并分析。計數資料選擇比值比（OR）、計量資料選擇均數差（MD）作為效應尺度指標，兩者均計算95%可信區間（CI），若P＜0.05 則認為差異有統計學意義。當I2≤50%，P＞0.10，表明研究間同質性良好，采用固定效應模型分析；若I2＞50%，P≤0.10，說明Meta分析的異質性較大，則需進一步進行亞組分析或敏感性分析找出異質性來源。繪制漏斗圖觀察是否存在發表偏倚。采用TSA0.9對總有效率進行試驗序貫分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據檢索策略檢索出256篇文獻，篩選后納入16篇文獻，具體流程（見圖1）。

圖1 脈血康膠囊聯合常規西藥治療穩定性心絞痛文獻篩選流程圖

2.2 Meta分析結果

2.2.1 總有效率：納入文獻16 篇[5～20]（n=1603）涉及總有效率，異質性檢驗結果顯示X2=13.44，P=0.49，I2=0%，不存在異質性。采用固定效應模型進行合并，合并后的OR 值為5.30，95%CI 為（3.88，7.24），合并效應檢驗Z=10.48，P＜0.00，脈血康膠囊聯合常規西藥治療SCAD 比單純常規西藥治療總有效率增加5.3 倍，差異有統計學意義（見圖2）。發表偏倚檢測中，漏斗圖呈對稱分布，表明存在發表偏倚風險較低（見圖3）。

圖2 脈血康膠囊聯合常規西藥治療穩定性心絞痛總有效率森林圖

圖3 脈血康膠囊聯合常規西藥治療穩定性心絞痛總有效率漏斗圖

2.2.2 心絞痛發作持續時間：納入的文獻共5篇[5～7，10，17]（n=442）對治療后患者心絞痛發作持續時間進行分析，異質性檢驗結果顯示Chi2=12.57，P=0.01，I2=68%，采用隨機效應模型進行合并，合并后的MD 值為-1.52，95%CI 為（-2.04，-1.00），合并效應檢驗Z=5.73，P＜0.00，脈血康膠囊聯合常規西藥治療SCAD比單純常規西藥治療患者心絞痛發作持續時間短1.52s，差異具有統計學意義（見圖4）。

圖4 脈血康膠囊聯合常規西藥治療穩定性心絞痛發作持續時間森林圖

2.3 試驗序貫分析

傳統Meta分析存在假陽性的可能，通過試驗序貫分析能夠最大程度減少因隨機誤差而產生的假陽性結果。對臨床總有效率進行試驗序貫（TSA）分析，設定為一類錯誤概率為（0.05），二類錯誤概率為（0.2），相對危險降低度（relative risk reduction，RRR）為20%。分析的結果顯示累計Z值（Z-curve）穿越了傳統界值，同時也跨越了TSA 界值曲線，提示目前臨床有效率Meta分析的療效差異具有統計學意義，表示在尚未達到期望信息量之前已經獲得了肯定的結論，即對于SCAD患者有效率方面，脈血康膠囊與常規西藥聯合優于單獨使用常規西藥治療，證據確切。同時累計研究的樣本信息量目前尚沒有達到期望值（n=295）。因此，目前所得療效結論還需高質量研究進一步證實。

3 討論

SCAD 是一種心血管系統疾病，可導致動脈內膜形成粥樣硬化斑塊，并逐漸造成管腔狹窄，導致患者在勞累、情緒激動、運動等心肌耗氧增加的情況下，冠狀動脈對心肌供血不足，而出現胸悶、胸痛等癥狀，因其高患病風險及高危害性受到越來越多的關注[21，22]。中醫并沒有SCAD 這一病名，而根據臨床癥狀和表現可以將其劃分為“胸痹”“心痛”范疇。此病屬本虛標實證，氣虛為本，氣滯、血瘀或痰濁為標，由虛致瘀，由瘀致虛，虛瘀交互，心脈痹阻，不通則痛，發病后可能會出現胸悶氣短、心悸心痛以及舌質淡胖、神倦畏寒和面色蒼白等癥狀表現。現代中醫認為冠心病與機體痰濕瘀積有關，通過調節機體水液代謝能力，祛痰濕、活氣血，可改善冠心病心絞痛癥狀，有助于延緩疾病進程[23，24]。根據中醫辨證論治而進行治療，其中以“活血化瘀”法最為常用。在《神農本草經》中就已經記載水蛭“主逐惡血，淤血”、“破血瘕積聚”，是使用歷史悠久、療效確切的破血逐瘀藥。現代藥理學研究也證實，水蛭中的水蛭素是一類抗凝蛋白質可降低動脈粥樣硬化形成的危險因素，改善血液循環狀態[25～27]。

文章所納入的16 項研究，選取了臨床有效率作為綜合指標，直接反映出脈血康膠囊治療SCAD的臨床療效，又選用心絞痛發作持續時間作為分析指標，進一步探究了脈血康膠囊對SCAD 治療的療效。經Meta 分析后結果顯示：脈血康膠囊聯合常規西藥治療SCAD能夠縮短心絞痛發作持續時間，提高臨床治療的總有效率。

但是，本研究存在一定的局限性，如納入文獻均未報道分配方案隱藏、施盲情況，未報告病例脫落、失訪情況，這可能會存在偏倚風險。鑒于目前研究情況的限制，加強對研究中偏倚風險因素的控制，以期為脈血康膠囊應用于SCAD的治療提供更高級別的循證證據支持。