慢性腎臟病患者臨床中藥學(xué)服務(wù)策略應(yīng)用效果分析

張 婧，張 冰，王景紅，梅 娜，柳詩(shī)意

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 藥學(xué)部，北京 100102；2.北京中醫(yī)藥大學(xué) 中藥學(xué)院，北京 102488；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科，北京 100102）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者常伴發(fā)多種慢性疾病和并發(fā)癥，用藥品種繁多且用藥情況復(fù)雜。充分發(fā)揮臨床藥師的作用，對(duì)患者進(jìn)行全程化的藥學(xué)服務(wù)和藥物治療管理是保障患者合理用藥的有效途徑[1]。本研究借鑒臨床路徑管理的理念，初步構(gòu)建“CKD 患者臨床中藥學(xué)服務(wù)策略”（以下簡(jiǎn)稱“策略”）；并通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究，探究該“策略”對(duì)CKD 患者慢病管理的有效性，為中藥臨床藥師參與CKD患者的藥物治療管理提供參考。

1 臨床中藥學(xué)服務(wù)策略的構(gòu)建

本研究通過(guò)總結(jié)患者疾病情況、用藥特點(diǎn)及藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)，參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》[2]，制定“策略”（見(jiàn)表1）。主要內(nèi)容包括入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)問(wèn)診、用藥依從性評(píng)估、藥物重整、治療方案合理性評(píng)估、用藥教育表單；在院期間每日藥學(xué)查房，根據(jù)藥品說(shuō)明書、2015《臨床用藥須知》、用藥助手APP、相關(guān)疾病治療指南等對(duì)患者用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核、藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)、宣教；出院時(shí)編寫用藥教育表單；出院1個(gè)月后進(jìn)行用藥依從性隨訪。

表1 CKD患者臨床中藥學(xué)服務(wù)策略（簡(jiǎn)要版）

2 中藥學(xué)服務(wù)策略的臨床應(yīng)用

2.1 研究對(duì)象

選取我院腎病內(nèi)分泌科病房2010年11月～2021年6月收治的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的CKD 患者，共60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎功能評(píng)估CKD3～5期；（2）認(rèn)知功能基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情嚴(yán)重、無(wú)法進(jìn)行有效溝通者；（2）不接受藥師提供藥學(xué)服務(wù)者；（3）危重癥患者。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)WJEC-KT-2021-022-P003）。

2.2 研究方法

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表，將60 例患者分別加入干預(yù)組和對(duì)照組各30 例。2 組患者基線特征指標(biāo)，組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），具體見(jiàn)表2。2 組患者均接受常規(guī)診療和護(hù)理，干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，由中藥臨床藥師按照“策略”進(jìn)行從入院到出院的全程化的藥學(xué)服務(wù)。

表2 2組患者基線資料比較

2.3 觀察指標(biāo)

①用藥依從性，入院時(shí)及出院1個(gè)月采用Morisky用藥依從性量表（MMAS-8）進(jìn)行評(píng)估；②用藥品種數(shù)，包括在院期間用藥品種數(shù)和出院帶藥品種數(shù)；③不合理醫(yī)囑條數(shù)（醫(yī)囑審核結(jié)果）；④不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用stata16.0 版軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比（率）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2.5 臨床效果

2.5.1 患者用藥品種

干預(yù)組較對(duì)照組在院期間和出院帶藥品種數(shù)均相對(duì)減少，但2 組患者在院期間和出院帶藥品種數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具體見(jiàn)表3。

表3 2組患者用藥品種比較 n（%）

2.5.2 用藥依從性

量表滿分為8分，＜6分為依從性差，6～8分為依從性中等，8 分為依從性好。2 組患者入院時(shí)用藥依從性評(píng)分分別為3.62±1.78、3.04±1.57，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；出院1個(gè)月后干預(yù)組依從性評(píng)分（6.82±0.86）較對(duì)照組（3.23±1.66）顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.5.3 不合理醫(yī)囑情況

在院期間對(duì)照組存在1條不合理醫(yī)囑13例（43.3%）、2條不合理醫(yī)囑4 例（13.3%）、3 條不合理醫(yī)囑2 例（6.7%）；干預(yù)組存在1條不合理醫(yī)囑者7例（23.3%），余均為合理醫(yī)囑。2組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.5.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察期間，干預(yù)組和對(duì)照組均有1 例不良反應(yīng)發(fā)生。1例為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉引起的凝血功能異常；1例為腎康注射液皮膚過(guò)敏反應(yīng)。

3 討論

CKD3～5 期的患者，由于腎功能減退，需要根據(jù)患者腎功能情況、透析方式和血液凈化方式給予個(gè)體化的給藥方案，其用藥合理性、安全性和依從性都是治療的關(guān)鍵[3]。近年來(lái)，臨床藥師對(duì)腎功不全患者在降糖藥、抗菌藥、降壓藥的合理應(yīng)用以及藥學(xué)監(jiān)護(hù)等方面進(jìn)行了相關(guān)的研究探索[4，5]。在中醫(yī)院，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病的情況比較普遍，但對(duì)于中藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)尚待完善。

3.1 應(yīng)用中藥學(xué)服務(wù)策略可減少患者用藥品種數(shù)

CKD 患者常伴有多種慢病和腎性貧血、腎性骨病等多種并發(fā)癥，需長(zhǎng)期服用多種藥物[6]。有研究表明，CKD終末期患者，平均需同時(shí)服用12 種藥物[3]。本研究2 組患者用藥品種數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能因樣本量較少，但從數(shù)據(jù)看，干預(yù)組較對(duì)照組在院期間和出院帶藥品種數(shù)均相對(duì)減少。說(shuō)明實(shí)施“策略”有利于減少患者的用藥品種數(shù)。

3.2 應(yīng)用中藥學(xué)服務(wù)策略促進(jìn)用藥合理性

有52%CKD 患者至少有過(guò)1 份不適當(dāng)?shù)奶幏絒3]。本次納入的60 例病例，涉及不合理醫(yī)囑的患者有26 例（43.33%）。干預(yù)組不合理用藥醫(yī)囑7 例，均為硝苯地平緩釋片q8h給藥，患者均為CKD合并難治性高血壓，每12h給藥1次，不能有效地控制血壓。對(duì)照組19例不合理醫(yī)囑中有4 例是硝苯地平緩釋片q8h 給藥，其它分別為給藥頻次不適宜、未按腎功能調(diào)整給藥劑量、超說(shuō)明書用量、中藥注射液劑溶媒選擇不適宜、中藥注射液與胰島素混合輸注和無(wú)適應(yīng)證用藥的問(wèn)題。在控制其它因素不變的情況下，用藥品種數(shù)越多，不合理醫(yī)囑數(shù)越多；實(shí)施“策略”，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)給藥劑量錯(cuò)誤、重復(fù)用藥、溶媒不適宜等用藥問(wèn)題，有效減少不合理用藥的發(fā)生。

3.3 應(yīng)用中藥學(xué)服務(wù)策略改善患者用藥依從性

藥師參與CKD患者的管理對(duì)患者疾病的控制、生活質(zhì)量的提高、依從性和用藥知識(shí)的改善及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕都有積極影響[7]。本次研究2 組患者在入院時(shí)用藥依從性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，干預(yù)組經(jīng)在院期間和出院時(shí)的用藥教育和指導(dǎo)，出院1個(gè)月后的用藥依從性較對(duì)照組顯著提高。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，對(duì)CKD 患者實(shí)施“策略”管理，可有效提高患者用藥依從性、減少患者用藥品種數(shù)、減少不合理用藥的發(fā)生，保障患者用藥安全有效。為開(kāi)展進(jìn)一步研究，形成慢性腎臟病患者臨床中藥學(xué)服務(wù)規(guī)范提供參考。