子宮脫垂術后患者中醫體質類型分布及與術后恢復的相關性

馮慰慰，環璐瑤，梁 靜，王文慧，董雨瀟，薛 銘，凌 斌*

（1.北京中醫藥大學 研究生院，北京 100029；2.中日友好醫院 婦產科，北京 100029；3.北京協和醫學院 研究生院，北京 100730）

我國城市女性中盆腔臟器脫垂的患病率為9.67%，70 歲以上老年患者的發病率高達26.11%，其中子宮脫垂最為顯著[1]。子宮脫垂病因主要與種族、年齡、產次及陰道分娩等相關，臨床表現為尿頻、便秘及性交困難等[2]。手術仍然是目前治療子宮脫垂的主要方法，但術后并發癥較多且術后恢復效果有限[3]。多數學者認為中醫體質與盆腔臟器脫垂密切相關[4]。本文主要研究子宮脫垂術后患者中醫體質分布規律及與術后恢復的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月～2020年8月在中日友好醫院婦科行子宮脫垂手術治療的患者。納入標準：POP-Q 評分子宮脫垂Ⅱ度及Ⅱ度以上；首次進行子宮脫垂手術治療；依從性好且能完成密切隨訪；病歷資料完整。排除標準：患有盆腔（包括宮頸癌、子宮內膜癌及卵巢癌等）及其他惡性腫瘤史；因過敏或其他疾病不能耐受麻醉；合并嚴重的心、肝、腦及腎臟疾??；手術后至隨訪期間因婦科其他疾病行子宮全切術。

收集并記錄患者的年齡、BMI、絕經年數、孕次、產次、陰道分娩史、剖宮產史、腹壓增高情況、合并癥、其他婦科疾病、脫垂病程、POP-Q 分期、尿動力學檢測、脫垂相關癥狀等。

1.2 診斷標準

1.2.1 子宮脫垂診斷標準

采用美國婦科手術醫師學會在臨床上正式推出的POP-Q分度法[5]。0度：盆器官無脫垂；Ⅰ度：盆腔器官脫垂最低點的位置位于處女膜上＞1cm。Ⅱ度：盆腔器官脫垂最低點位于處女膜上/下1cm。Ⅲ度：盆腔器官脫垂最低點的位置位于處女膜下＞1cm，但小于陰道長度。Ⅳ度：盆腔器官脫垂最低點至少與陰道長度相等。Ⅴ度：盆腔器官完全脫出于處女膜下[6]。

1.2.2 中醫體質分類判定標準

采用中華中醫藥學會頒布的《中醫體質分類與判定》對患者進行體質分類，共9 種體質，分別是平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、濕熱質、血瘀質、氣郁質及特稟質[7]。根據《中醫體質分類與判定》量表[7]，計算原始分數及轉化分數。轉化分≥60 分且其他8 種體質轉化分均＜30分則為平和質；轉化分≥40分為偏頗體質，若出現復合體質，以得分數高者為主。

1.3 術后療效判定標準

客觀療效：（POP-Q）分度法比較術前、術后盆腔器官定量的各指示點位置。主觀療效：盆底不適調查表簡表（PFDI-20）及患者整體印象改善評分（PGI-I）。

1.4 術后隨訪

分別于術后1 個月、6 個月、1年進行復查，此后每年復查1 次。術后隨訪均由2 名專業婦科醫生對患者進行盆腔檢查及問卷調查。

1.5 統計學方法

應用Excel建立數據庫，SPSS23.0進行統計分析。呈正態分布的計量資料采用非參數檢驗，以均數±標準差（±s）表示；計數資料采用χ2檢驗及Fisher精確概率檢驗，以頻數及百分比（%）表示。

2 結果

2013年1月～2020年8月在我院婦科因子宮脫垂Ⅱ度及Ⅱ度以上首次行子宮脫垂手術治療（子宮懸吊、陰道前后壁修補）患者共150 例，其中3 例因伴有乳腺惡性腫瘤而排除。最終納入147例：合并前壁脫垂101 例，后壁脫垂34 例，前后壁均脫垂27例。平均隨訪時間52.45±22.83個月。

2.1 子宮脫垂術后患者的中醫體質

表1示，本組患者中氣虛質最常見，為68 例（46.25%），其次為陽虛質、氣郁質和血瘀質。此4種體質總占比為82.3%。

表1 本組子宮脫垂術后患者的中醫體質類型分布 （n=147）

因痰濕質、平和質、濕熱質、陰虛質及特稟質所占比例較小，同時考慮到樣本量和研究時間等，故采用主要體質類型，即前4種中醫體質共121例進行研究。

2.2 子宮脫垂術后4種中醫體質患者的臨床特征

表2示，40～59 歲患者以氣郁質為主，60～79歲患者以氣虛質為主，80 歲以上患者以陽虛質為主。年齡在不同體質之間具有統計學意義（P＜0.05）。絕經年數及產次均在子宮脫垂術后患者不同體質之間具有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。BMI、孕次、陰道分娩史、盆腹壓增加史及脫垂病程在不同體質之間均未見顯著差異。

表2 4種中醫體質子宮脫垂術后患者的臨床特征 （n=121）

2.3 術前與術后1年客觀療效與中醫體質分布

POP-Q 分度分析，術前Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度分別為23例、75例和23例，術后0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分別為105例、7例、3例和6例。術前POP-Q分度在不同體質之間無統計學差異（P＞0.05）。術后1年0 度與Ⅱ度以氣虛質為主，Ⅰ度以氣虛質、陽虛質及氣郁質為主，Ⅲ度以氣郁質為主。POP-Q 分度在不同體質之間具有統計學差異（P＜0.05）。

2.4 術后患者主觀療效評估與中醫體質的關系

術前及術后1年對患者的PFDI-20 評分在不同體質之間均無統計學差異（P＞0.05）。表3示，術后1年PGI-I 評估均有改善，其中“有改善”20例、“明顯改善”101 例。有改善以氣郁質為主，明顯改善以氣虛質為主。術后1年PGI-I 評分在不同體質之間具有統計學差異（P＜0.05）。

表3 本組患者術后1年PGI-I評估與中醫體質的關系 （n=121）

3 討論

3.1 子宮脫垂術后患者的中醫體質分布

體質是一種客觀存在的生命現象，主要是受先天遺傳和后天獲得的綜合影響而形成，具有相對穩定性及差異性等特征。王琦院士[8]根據古代及現代體質分型方法將體質分為9 種類型。吳彥輝等[4]認為盆腔臟器脫垂患者主要以氣虛質、平和質及血瘀質為主。劉苗等[9]認為盆腔器官脫垂患者主要以氣虛質、陽虛質及氣郁質為主。本研究發現子宮脫垂術后患者以氣虛質、陽虛質、氣郁質與血瘀質為主，總占比為82.3%。

氣虛質是以臟腑功能狀態低下為特征，主要表現為氣短、乏力、精神不振、口唇色淡、舌淡紅、苔薄白、脈細弱等。劉瑞華[10]等對268 例產后盆腔臟器脫垂患者進行中醫體質分析，發現主要以氣虛質為主。子宮脫垂多由于盆底韌帶或筋膜缺如或損傷所致，且該類患者的Ⅰ型、Ⅲ型膠原蛋白含量明顯下降及膠原纖維嚴重萎縮[6]。

氣郁質是以情緒不穩、敏感多疑為特征，主要表現為性格內向、憂郁不樂、胸脅脹滿等?！芭右愿螢橄忍臁保沃鞑匮?、主疏泄。此外，盆腔為宗筋之所聚場所，正如《靈樞·經脈》言：“肝者，筋之合也。筋者，聚于陰器?！备蚊}繞前陰，抵少腹。故盆腔器官脫垂病變的中心環節與肝密切相關[11]，該類患者多因現代社會壓力大，競爭激烈，長期情緒抑郁導致肝氣失與疏泄、藏血及調節血量失調，胞脈失與濡養而引發本病。

血瘀質是以體內血液運行不暢或或阻滯為病理特征，主要表現為皮膚晦暗，局部瘀斑瘀點或伴疼痛，口唇暗紫等。子宮脫垂屬于老年性疾病，隨著年齡的增加及各種慢性疾病，大多數年老患者主要以虛為主，同時多兼夾血瘀，故該類患者多因久病入絡或久病致瘀，導致胞絡受阻而引發本病[9]。

3.2 中醫體質類型的分布規律

本研究發現，不同年齡段的子宮脫垂術后患者的中醫體質類型分布差異具有統計學意義（P＜0.05），其中40～59 歲患者以氣郁質為主，60～79歲患者以氣虛質為主，80 歲以上患者以陽虛質為主。此外絕經年數在不同中醫體質患者之間具有顯著差異（χ2=33.22，P＜0.05），陽虛質患者絕經年數較長，氣郁質患者絕經年數較短。婦女絕經后雌激素水平迅速下降，盆底肌肉及周圍韌帶支持作用減弱易誘發子宮脫垂，與中醫認為絕經后腎氣虛衰理論不謀而合。

3.3 氣郁質患者與子宮脫垂術后恢復較差相關

本組患者術后1年POP-Q分度表明氣虛質以0 度、Ⅰ度及Ⅱ度為主，氣郁質以Ⅲ度為主且具有統計學差異（P＜0.05）。PGI-I 術后1年結果提示氣虛質以明顯改善為主，氣郁質以有改善為主且具有統計學差異（P＜0.05）。以上結果均說明氣郁質與術后恢復不佳具有密切關系。本文研究結果與相關學者報道一致[12]，抑郁癥患者可顯著影響子宮脫垂治療療效。此外，本研究發現氣郁質患者年齡多在40～59 歲之間，可能與現代社會該年齡段患者承受家庭、事業及社會的壓力較大有關，長期的情緒抑郁致肝氣不暢，失于調達，肝不藏血，使胞宮失于濡養而嚴重影響子宮脫垂術后恢復。