超重肥胖高血壓患者證型特點及其與血流動力學的相關性

姜斯佳，陳改玲，佟宏駿，劉 穎

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院 心臟科，北京 100029）

近年來，肥胖和超重人群的增加對我國的慢性病預防和健康提出了重大挑戰。2020年《中國居民營養與慢性病狀況報告》顯示，年齡≥18 歲成人肥胖和超重率超過50%[1]。肥胖為高血壓獨立危險因素之一，肥胖人群中高血壓發生率高達80%[2]。肥胖和超重促進高血壓發生、發展，導致血壓控制效果差，且常與其他危險因素并存[3]，易出現動脈硬化、心臟擴大、心功能損害等靶器官損害[4]。近年關于肥胖并高血壓診療研究成為熱點，雖有新的減重、降壓措施出現，仍有一定局限性。目前中醫治療超重及肥胖高血壓遵循辨證論治的理念，但四診資料的采集過程難免受到主觀因素的影響，因而傳統辨證與現代檢查手段結合十分重要。本研究選擇超重肥胖伴原發性高血壓患者，研究分析證型特點及其與血流動力學參數關系，以期為中醫辨治超重及肥胖伴高血壓提供依據。

1 資料及方法

1.1 研究對象

病例來源于2019年9月～2021年6月在中日友好醫院心臟科門診及住院的213例18周歲及以上的初發高血壓患者，其中男108 例，女105 例。本研究經倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。高血壓診斷標準參照2018年中國高血壓防治指南[5]。高血壓病的中醫辨證分型診斷參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]和《高血壓病中醫診療方案（初稿）》[7]，由2 名中西醫結合心內科專業醫師進行問診并辨證分析。排除標準：BMI＜18.5kg/m2、左室射血分數≤50%、常見繼發性高血壓（原發性醛固酮增多癥、Cushing 綜合征、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進、腎實質性疾病、主動脈狹窄、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、藥物性高血壓、神經源性高血壓、單基因遺傳性高血壓病等）、嚴重心臟病、腦血管病、嚴重肝腎功能不全、感染、自身免疫性疾病和惡性腫瘤、妊娠或哺乳期婦女以及無明顯癥狀，中醫無法準確辨證者。依據世界衛生組織（WHO）的肥胖分類標準[8]，將213 例初發原發性高血壓患者分為超重肥胖組（BMI≥25kg/m2）和正常體重組即對照組（BMI＜25kg/m2）。

1.2 診室血壓測量

按照《中國高血壓防治指南2018》測量標準測量坐位上臂血壓，連續測量3 次，取血壓平均值。使用標準規格的袖帶，肥胖者（BMI≥28kg/m2）或臂圍大者（臂圍＞32cm）使用大規格氣囊袖帶。

1.3 血流動力學檢查

使用寶利好（山東）醫療器械有限公司生產的無創心臟血流動力學監測儀（CHM P3005）測量患者血流動力學參數。測量步驟：測量血壓后囑患者繼續保持臥位，在患者的雙側頸部及雙側胸壁分別放置雙極的電極片，頸部近心端電極與鎖骨上窩處于同一水平，胸部近心端電極與劍突處于同一水平，保持靜止狀態5min 以上通過ICG 波形獲得血流動力學相關參數。包括每分鐘輸出量（cardiac output，CO）、心指數（cardiac index，CI）、胸液含量（thoracic fluid content，TFC）、主動脈硬化指數（atherosclerosis，AS）、總外周阻力指數（systemic vascular resistance index，SVRI）。CO、CI 為動力相關指標，AS、SVRI 為血管阻力指標，TFC為外周容量相關指標。

1.4 實驗室指標檢測

取隔夜禁食12h 以上靜脈血，采用全自動生化儀測量總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、糖化血紅蛋白。

1.5 統計學方法

應用SPSS 26.0 統計軟件分析。計量數據經正態性及方差齊性檢驗，服從正態分布的連續數值變量以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料用中位數（P25，P75）表示，組間比較用秩和檢驗（Kruskal-Wallis 檢驗）。性別構成比（男性）為分類變量，用百分數（%）表示，組間比較用χ2檢驗，相關性分析采用斯皮爾曼相關性分析。

2 結果

2.1 患者基線資料比較

213 例初發原發性高血壓患者分為超重肥胖組137例和正常體重組76例。表1示，2組患者年齡、性別、吸煙史、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、糖化血紅蛋蛋白、血肌酐差異無統計學意義（均P＞0.05）。與正常體重組比較，超重肥胖組舒張壓、甘油三酯、空腹血糖水平較高，高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平較低，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 兩組高血壓患者的基線資料比較

2.2 正常體重組與超重肥胖組證型分布

正常體重組證型構成依次為肝火亢盛證、痰瘀互結證、陰虛陽亢證、陰陽兩虛證；超重肥胖高血壓患者中醫證型構成依次為痰瘀互結證、肝火亢盛證、陰虛陽亢證、陰陽兩虛證，痰瘀互結證在超重肥胖高血壓患者中占據主導地位，2 組證型構成比差異具有統計學意義（見表2）。

表2 2組高血壓患者的證型分布 n（%）

2.3 正常體重組與超重肥胖組血流動力學指標比較

與正常體重組相比，超重肥胖組患者CI、CO、SVRI、TFC均顯著升高，組間差異均有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01），見表3。

表3 2組高血壓患者的血流動力學指標 M（P25，P75）

2.4 超重肥胖患者痰瘀互結證與非痰瘀互結證血流動力學指標比較

超重肥胖患者中，CO、CI 在痰瘀互結證與非痰瘀互結證患者組間無差異；痰瘀互結證患者SVRI、AS 較高，2 組間差異有統計學意義（P＜0.01），見表4。

表4 超重肥胖患者不同證型的血流動力學指標 x±s

2.5 超重肥胖組患者痰瘀互結證與血流動力學參數相關性

相關分析結果顯示，痰瘀互結證與SVRI（r=0.433）、AS（r=0.173）、TFC（r=0.268）正相關（均P＜0.05），與CO、CI無顯著相關關系。

3 討論

隨著生活水平的提高及膳食結構的改變，我國超重肥胖人群占比迅速增加，且逐漸年輕化。超重肥胖由于過多脂肪的質量效應或代謝效應，與高血壓等慢病發生發展密切相關，加重靶器官損害，直接影響預后，增加死亡風險。中醫在改善肥胖及高血壓治療方面具有很大潛力，但尚無針對肥胖人群高血壓分型標準，主要依據《指導原則》[6]。目前治療依據為四診信息，而四診資料采集受主觀影響較大，如能結合現代檢查手段可提示肥胖高血壓患者管理質量，使高血壓治療更為精準、有效。

我們所用的無創心臟血流動力學監測儀（CHM P3005）采用胸阻抗法，它相較于肺動脈漂浮導管等有創血流動力學檢測方法，具有操作簡便優點，且與有創檢測方法具有較好的一致性[9]。研究顯示基于胸阻抗法測量的血流動力學參數指導降壓治療，有可能成為重新定義啟動降壓治療時機的依據[10]，且血流動力學異常與患者心血管風險相關，血流動力學參數CI 和SVRI 是高血壓病患者心腦血管疾病發病和死亡的獨立預測因子[11]。

本研究結果顯示，超重肥胖高血壓患者主要分為4 種證型，其中痰瘀互結證占主導地位（43.1%），占比顯著高于正常體重高血壓患者，與既往研究結果相似[12]。胸阻抗圖的血流動力學結果顯示，超重肥胖組患者CO、CI、SVRI、TFC 顯著高于正常體重組，表現為高排高阻高容量的血流動力學模式，與Santos 等[13]研究一致。心排血量的增加主要是由于超重和肥胖患者交感神經興奮，心率加快，以及體脂增多帶來的代謝耗氧量及產熱增加。在校正BMI、舒張壓、空腹血糖、總膽固醇、HDL-C后，對兩組患者各項血流動力學指標進行協方差分析發現，在超重肥胖組中，痰瘀互結證組SVRI、AS顯著升高，外周血管阻力、大血管硬度增加。痰瘀互結證型與SVRI、AS、TFC 正相關，提示痰瘀互結證型患者容易發生血管硬化。其發生機制可能為，一方面可能因痰濕質肥胖者存在血液流變異常及微循環障礙相關[14]；另外肥胖痰瘀互結證患者脂肪組織可能分泌脂聯素、抵抗素、IL-6和TNF-α 等多種脂肪激素和炎性因子有關，造成血管內皮功能損害[15，16]，引起動脈硬化。

可見“痰瘀互結”是造成超重及肥胖相關高血壓患者血管硬化的重要因素，在臨床辨治中不容忽視。痰、瘀為高血壓及肥胖的共同致病因素，而痰之內生，當責于脾，因嗜食肥甘，或因情志不舒，肝氣過亢，橫犯脾胃，皆致脾失健運，痰濁內生，痰飲阻絡，血行不暢，瘀血驟生，瘀阻于脈，氣滯生痰，痰隨肝經升降出入上達于腦，瘀血阻于腦竅，則發為眩暈。而二者相挾，壅聚于脈道，致血行不暢，是痰瘀互結證型主動脈硬化、外周阻力升高的關鍵。本研究為這類患者血壓管理及靶器官損害防治、改善預后研究提供一定參考依據。