胸腔積液中查見大量噬血細胞2例報道

劉超群， 徐 健

（1.浙江中醫藥大學附屬金華中醫院檢驗科，浙江 金華 321017；2.海軍軍醫大學附屬長海醫院生殖醫學中心實驗室，上海 200433）

噬血細胞又稱噬血組織細胞，是一類具有吞噬功能的巨噬細胞，吞噬物為形態完整的白細胞、有核紅細胞、成熟紅細胞和血小板，以及形態不完整的細胞和細胞碎片等[1]。噬血細胞多見于骨髓、淋巴結，在胸腔積液中少見。本文通過分析2例胸腔積液中查見大量噬血細胞病例，總結此類細胞的形態學特點，并探討其出現的機制和臨床意義，以便檢驗人員正確認識該細胞，給臨床提供有價值的檢驗診斷信息。

1 病例資料

（1）病例1。女，72歲，因“咳嗽、胸痛伴活動后氣促10 d”入院。患者10 d前因受涼咳嗽、咳痰，痰量少、色白、不易咳出，右側胸痛，深呼吸或平臥時明顯，伴活動后氣促，無其他不適。門診X線檢查示右側胸腔積液。初診：胸腔積液待查。入院后相關實驗室檢查示：白細胞計數4.51×109/L，紅細胞計數3.96×1012/L，血紅蛋白119 g/L，血小板計數229×109/L；糖類抗原-125 106.3 U/mL（參考區間0.0～35.0 U/mL），鐵蛋白391.92 ng/mL（參考區間5.00～223.50 ng/mL），余無異常。胸腔積液檢查示：黃色，渾濁，有核細胞計數3 260個/μL，淋巴細胞85.0%，單核-巨噬細胞13.0%，中性粒細胞1.0%，嗜酸性粒細胞1.0%，易見噬血細胞，未找到惡性細胞；腺苷脫氨酶24 U/L，總蛋白56.7g/L，葡萄糖8.13 mmol/L，乳酸脫氫酶233 U/L。考慮結核性積液。聯系臨床，建議進一步診治，最后診斷：結核性胸膜炎；糖尿病。予以化痰、降血糖、抗結核等治療，患者預后良好。

（2）病例2。女，30歲，因“取卵后7 d，腹脹6 d伴胸悶、咳嗽3 d”入院。患者7 d前行取卵術，術后第2天出現下腹部脹滿不適，3 d前出現胸悶、咳嗽，無其他不適。B超檢查示：雙側卵巢增大，子宮直腸陷窩可見少量積液，雙側胸腔大量積液。初診：取卵術后；胸腔積液待查。入院后相關實驗室檢查示：白細胞計數11.51×109/L，紅細胞計數3.75×1012/L，血紅蛋白108 g/L，血小板計數265×109/L。胸腔積液檢查示：血性，微濁，有核細胞計數320 個/μL，淋巴細胞35.0%，單核-巨噬細胞52.0%，中性粒細胞13.0%，易見噬血細胞，未找到癌細胞；腺苷脫氨酶15 U/L，總蛋白45.2 g/L，葡萄糖5.20 mmol/L，乳酸脫氫酶227 U/L。考慮促排卵、取卵術后反應性噬血現象。告知臨床，臨床綜合分析，最后診斷：取卵術后；重度卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）。予以補液、抗感染、補充白蛋白等對癥支持治療，患者病情好轉。

2 噬血細胞形態學特點

噬血細胞體積較大，呈不規則圓形，核多偏位，胞質豐富，染色深淺不一，胞質中吞噬物可為數量不等的不同類型完整血細胞或細胞碎片。病例1噬血細胞的吞噬物為1～3個完整的淋巴細胞（圖1），病例2噬血細胞的吞噬物為多個完整的成熟紅細胞（圖2），形態學易鑒別。

圖1 病例1噬血細胞鏡下結果（瑞氏-吉姆薩染色，×1 000）

圖2 病例2噬血細胞鏡下結果（瑞氏-吉姆薩染色，×1000）

3 討論

正常情況下，噬血細胞吞噬的多為衰老紅細胞，偶見凋亡的淋巴細胞和中性粒細胞，這是機體固有的免疫反應。當機體出現異常時，如淋巴瘤、癌癥或多種病原微生物感染等，噬血細胞會吞噬大量紅細胞、有核紅細胞、淋巴細胞或幼稚粒細胞[2]。

有研究發現，結核桿菌引起的噬血細胞綜合征患者骨髓中可查見噬血細胞[3]；也有研究發現惡性漿膜腔積液中出現噬血細胞[4]。本文查見噬血細胞的病例不同于以往報道。病例1鐵蛋白高，無發熱，未見肝脾淋巴結腫大，血三系正常，其他實驗室檢查結果不支持噬血細胞綜合征，診斷突破點在胸腔積液常規細胞學檢查，胸腔積液有核細胞計數高、淋巴細胞百分比高，未查見惡性細胞，單側胸腔積液，考慮結核性胸腔積液，后續檢查確診為結核性胸膜炎。結核性胸膜炎是一種常見病，由結核分歧桿菌及其代謝產物進入正處于高度過敏狀態的機體胸膜腔，引起胸膜炎癥。該例患者胸腔積液易見噬血細胞的原因可能為：大量結核分歧桿菌進入機體后，機體固有免疫不能清除細菌，會啟動特異性免疫應答，刺激T淋巴細胞分泌γ干擾素、白細胞介素-2、趨化因子等，這些細胞因子會誘導、趨化、增強巨噬細胞功能[5-6]，因此可見大量吞噬淋巴細胞的巨噬細胞，屬于機體的抗結核保護性免疫反應。

病例2因不孕使用促排卵藥物促進卵泡成熟，在取卵后出現雙側大量胸腔積液。胸腔積液常規細胞學檢查發現以單核巨噬細胞為主，易見噬血細胞，未找到癌細胞，結合病史，考慮OHSS。OHSS是促排卵治療過程中嚴重的醫源性并發癥，表現為卵巢增大、腹脹、胸悶，嚴重者可產生胸腔積液和腹腔積液、肝腎功能受損，甚至形成血栓危及生命[7]。該例患者出現噬血細胞的機制可能為：OHSS患者促排卵后，卵巢來源的血管活性因子導致全身血管通透性增強，血液中血管內皮細胞生長因子、白細胞介素-2、白細胞介素-6、血管緊張素-Ⅱ等明顯升高，激活、趨化、增強了巨噬細胞功能[8-9]，因此，胸腔積液中可見大量吞噬紅細胞的巨噬細胞。該病例由于出現大量噬血細胞，癥狀較嚴重，是重度OHSS，機體免疫力低下，臨床給予抗感染、補充白蛋白等治療。

綜上所述，噬血細胞是巨噬細胞過度活化現象，是病情嚴重的表現[10]，常見于淋巴瘤、癌癥、病原微生物感染等引起的噬血細胞綜合征，也可見于惡性漿膜腔積液、結核性胸腔積液、OHSS等。因此，檢驗人員在胸腔積液中查見噬血細胞時，應避免單一思維，拓寬理論知識，綜合分析，才能給臨床提供更多有價值的信息。