兩種白內障囊外摘除術治療硬核伴低角膜內皮細胞數白內障病人的療效觀察

許艷 秦佳音 趙蘊南 陳冬梅

目前，超聲乳化白內障摘除加人工晶體植入術是治療白內障的主流手術方式，其手術切口小，病人術后恢復快、效果好。然而偏僻地區或者高齡白內障病人通常晶狀體核硬度大，在超聲乳化術中需要更多的能量，手術難度增加，術中及術后易出現一些并發癥，影響術后效果。目前研究認為，角膜內皮細胞密度<1000個/mm2是超聲乳化術的相對禁忌證[1]。因此，對于硬核伴低角膜內皮細胞密度的白內障病人來說，選擇囊外白內障手術更為合適。囊外白內障摘除術(extracapsular cataract extraction，ECCE)可避免過多的超聲能量對硬核白內障病人的角膜內皮造成損傷。因此，本研究觀察了兩種不同ECCE手術方式對伴有低角膜內皮細胞密度的硬核白內障病人術后效果的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為回顧性病例對照研究，研究對象為2017年1月至2020年3月于我院眼科行ECCE的硬核伴低角膜內皮細胞密度的白內障病人65例(65眼)，其中男29例，女36例，年齡71～87歲，平均(80.61±4.69)歲。納入標準：(1)術眼晶狀體核硬度按照Emery分級系統均屬Ⅳ～Ⅴ級；(2)角膜內皮細胞密度<1000個/mm2；(3)手術過程順利，無后囊膜破裂、切口滲漏等并發癥發生。排除標準：(1)合并角膜不規則散光、角膜變性等角膜病變；(2)合并虹膜炎、青光眼、玻璃體混濁嚴重、視網膜疾病、高度近視等其他眼部疾病或全身性疾病不能耐受手術者；(3)有內眼手術史或眼部外傷史者。

1.2 方法 根據手術方式將其分為：A組33例(33眼)，行雙切口ECCE治療；B組32例(32眼)，行單切口ECCE手術治療。2組病人年齡、性別、晶狀體核硬度等基本資料差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。所有病人均在手術前簽署知情同意書。手術方法：A組采用雙切口ECCE治療，病人仰臥位，鹽酸奧布卡因滴眼液術眼表面麻醉3次，病人均行球旁麻醉，常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼，聚維酮碘浸泡結膜囊90 s后充分沖洗干凈，沿上方角膜緣剪開球結膜(10點鐘方位至2點鐘方位)，上方角膜緣后1.5 mm 12點鐘方位制作約7～8 mm反眉狀鞏膜隧道切口，不穿刺進入前房；再于10點鐘位制作2.8 mm透明角膜切口穿刺進入前房，注入粘彈劑，連續環形撕囊(直徑約6.5 mm)和水分離后，再經鞏膜隧道切口刺入前房，板層刀擴大內切口，將晶狀體核旋出囊袋至前房，使用粘彈劑保護，用圈匙將晶狀體核托出，縫合鞏膜切口使之密閉；再經透明角膜切口吸除剩余晶狀體皮質，向前房及囊袋內注入粘彈劑，推注植入折疊式人工晶狀體于囊袋內，注吸粘彈劑，檢查切口水密良好，上方球結膜對位電凝；結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，術眼遮蓋，安返病房。B組采用單切口ECCE治療，不制作透明角膜切口，所有操作均由鞏膜隧道切口完成。2組病人均由同一名經驗豐富的手術醫生主刀完成。

表1 2組病人基線資料比較

1.3 觀察指標 記錄術中前房穩定情況、手術時長、術后并發癥。病人術后隨訪6個月，記錄術后1 d、1周、1個月、3個月時最佳矯正視力(BCVA)、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)及術后6個月角膜內皮細胞密度、角膜散光度數的變化。視力檢查采用國際標準視力表，CCT測量采用眼前節光學相干斷層掃描儀，角膜內皮細胞檢查采用全自動非接觸式角膜內皮細胞分析儀檢測，角膜散光數據采用全自動電腦驗光儀測量，術源性散光度計算采用Alpin矢量分析法。

2 結果

2.1 2組術中情況和術后并發癥發生情況 注吸皮質時，A組較B組前房更穩定(30眼比15眼，P<0.05)；A組手術時長為(16.01±1.59)min，B組手術時長為(16.98±1.49)min，2組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組病人術中均無后囊膜破裂，未行玻璃體切除術，未出現后彈力層脫離等并發癥，且術后所有病人均未出現黃斑水腫、視網膜脫離及脈絡膜上腔出血等并發癥。

2.2 2組病人BCVA比較 術前2組病人術眼BCVA均≤0.1；術后2組視力均有提高，其中術后1 d 2組間視力差異有統計學意義(χ2=4.481，P=0.034)，術后1周、1個月、3個月2組間視力差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組病人術后不同時間點BCVA≥0.5眼數比較(n，%)

2.3 2組角膜內皮細胞密度及術后內皮細胞丟失率比較 術前2組術眼角膜內皮細胞密度比較，差異無統計學意義(P=0.432)；術后6個月，A組角膜內皮細胞密度顯著大于B組(P=0.031)，2組角膜內皮細胞丟失率差異具有統計學意義(P=0.027)。見表3。

表3 2組角膜內皮細胞密度及內皮細胞丟失率比較

2.4 2組病人CCT比較 術前2組術眼CCT比較，差異無統計學意義(P=0.473)。術后1 d，2組術眼CCT均明顯高于術前(P<0.05)；術后1周、1個月時，2組術眼CCT與術前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1 d、1周、1個月，2組術眼間CCT差異均無統計學意義，但2組術眼CCT差值均隨時間逐漸減小。見表4。

表4 2組病人術前、術后不同時間CCT比較

2.5 2組病人角膜散光及術源性散光度數比較 2組術前、術后6個月術眼角膜散光度數差異均無統計學意義，2組角膜術源性散光度數差異亦無統計學意義。見表5。

表5 2組病人角膜散光度數及術源性散光度數比較

3 討論

隨著白內障手術微創技術的不斷提高和人工晶體材料的不斷升級改進，微切口超聲乳化白內障手術已經逐步取代傳統囊外白內障手術，成為白內障摘除術的主流手術方式[2]。但是對于超硬核白內障，超聲乳化術需要更高的能量、更長的超聲時間，術中的超聲能量可能對角膜內皮細胞造成不可逆的損傷[3]。有文獻報道，對于Ⅳ級及以上硬核白內障，超聲乳化吸除術會導致角膜內皮細胞的丟失率達到13.36%～28.27%[4-6]。而ECCE通過鞏膜隧道切口娩出晶狀體核，對于超硬核白內障，可避免過多的超聲能量對角膜內皮的持續損傷[7]。Ruit等[8]也指出，ECCE和白內障超聲乳化手術的術后效果相似。然而，傳統的小切口白內障術后角膜內皮細胞的丟失率仍然不低[9]。分析原因主要為，當晶狀體核娩出時，手術器械或晶狀體核塊觸碰角膜內皮造成機械性損傷、灌注液的快速大量沖刷以及注吸晶狀體皮質和粘彈劑時前房塌陷使角膜內皮細胞受到損傷[10]。

本研究中，A組通過鞏膜隧道切口娩出晶狀體核，避免了過多超聲能量對角膜內皮造成損傷，在晶狀體核娩出后，縫合鞏膜隧道切口，然后再通過透明角膜切口進行注吸皮質等操作，減少了注吸時前房涌動和大切口水流引起的內皮損傷，同時減少術中前房瞬間塌陷和手術器械接觸角膜內皮和后囊膜的機會，從而減小了后囊破裂和內皮損傷的概率。同時，前房的穩定更有助于徹底吸出全周皮質。本研究觀察到，A組由于通過透明角膜切口注吸，術中前房穩定性好，前房更深，眼內操作更方便，注吸晶狀體皮質與粘彈劑的效率更高。

白內障術后角膜內皮的變化在術后3～6個月時穩定[11]，故本研究選擇觀察術后6個月時的角膜內皮情況，結果顯示A組的內皮細胞丟失率顯著低于B組,A組在術后6個月時的角膜內皮細胞密度大于B組。說明雙切口ECCE在術中對角膜內皮的創傷更小[12]。而且角膜內皮細胞密度等指標受眼內炎癥反應的影響[13]，本結果提示雙切口ECCE較單切口ECCE的術后眼內炎癥反應更輕。

本研究結果顯示，2組病人的CCT術后初期均較術前顯著增加，雖然2組間術后各階段CCT差異均無統計學意義，但可以看出術后1 d、1周時，A組的CCT均略低于B組，而到術后1個月時，2組的CCT與術前相比已無明顯差異。說明術后早期B組較A組眼內炎癥反應更大。同時本研究觀察到，術后1 d時2組病人BCVA≥0.5的人數占比差異有統計學意義，在術后1周、1個月、3個月時，2組間的視力已無明顯差異。這是因為病人術后早期視力主要受術后眼內炎癥反應、角膜水腫情況的影響，而隨著術后眼內炎癥反應的消退，角膜內皮細胞功能逐漸恢復，角膜水腫消退，病人的視力也得以恢復。

本研究采用7～8 mm長度的鞏膜隧道切口，切口相對較大，核娩出時相對更容易。有術者為追求微創和減小術后散光，明顯縮小鞏膜隧道切口[14]，但同時增加了手術難度，術中需要多次劈核，增加了對角膜內皮等眼內組織的損傷，術后短期內角膜水腫明顯，術后視力恢復慢。有術者通過隧道切口的設計，達到了較好的手術效果[15]，但其切口較復雜，手術難度較高，對術者有較高要求。本研究只是簡單增加了透明角膜切口，術中唯獨娩核通過大鞏膜切口，達到了既娩核順利又保證了術中前房穩定的目的，操作簡單，同時取得了較好的手術效果，且并未因為增加切口而增加術源性散光。

綜上所述，對于硬核白內障伴低角膜內皮細胞密度病人，通過雙切口ECCE手術方式在術中能更好地保護角膜內皮和維持前房穩定，與常規ECCE相比，病人術后視力恢復更快。對于缺少先進手術設備、缺乏精湛超聲乳化技術的基層醫院更值得推廣。