>腹腔鏡下子宮切除術老年貧血病人發生術后譫妄的影響因素分析

紀瑋瑋 劉偉 饒麗華 苗民 陳斌 胡北

子宮是女性重要的生育器官，然而在臨床工作中很多合并婦科疾病的病人常伴有異常的子宮出血，因而導致不同程度的貧血，尤以輕、中度貧血所占的病人比例最高。在全麻狀態下，病人的腦氧飽和度顯著下降，會對病人的神經功能造成不良影響，從而導致術后譫妄(post operative delirium，POD)的發生[1-2]。研究表明，相較于非老年病人，老年病人的POD發生率更高[3-4]。目前，國內外鮮有關于術前輕、中度貧血的老年病人行腹腔鏡下子宮切除術POD的發生情況及其影響因素的報道，本研究選取297例術前血紅蛋白為70～110 g/L的老年病人為研究對象，觀察其行腹腔鏡下子宮切除術POD的發生情況，并分析其影響因素，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2021年5月在我院行腹腔鏡下子宮切除術術前血紅蛋白為70～110 g/L的老年病人297例為研究對象，年齡60～81歲，平均(69.1±9.6)歲，體質量38～84 kg，平均(62.5±14.7)kg，其中，中度貧血(血紅蛋白為70～89 g/L)者93例，輕度貧血(血紅蛋白為90～110 g/L)者204例。本研究經醫院倫理委員會審批通過后實施(醫倫2018-1026)，病人或其家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)全身麻醉下手術病人；(3)術前血常規檢查示血紅蛋白為70～110 g/L；(4)腹腔鏡下行子宮切除的病人。

1.2.2 排除標準：(1)術前合并譫妄、精神疾病或存在認知障礙的病人；(2)手術中出血>200 mL的病人；(3)圍手術期輸血的病人；(4)直接開腹或術中轉為開腹手術的病人；(5)相關病歷資料不全者。

1.3 麻醉方法 病人入室后，常規連接Philips公司生產的Intellivue MP50系列監護儀，監測病人血壓(BP)、SpO2及心電圖(ECG)，開放靜脈通路。病人的麻醉誘導：靜脈推注丙泊酚2.5 mg/kg、羅庫溴銨 0.1 mg/kg以及舒芬太尼0.5μg/kg，達到插管條件后，將喉罩置入并連接呼吸機進行機械通氣。全憑靜脈麻醉病人的麻醉維持采用瑞芬太尼0.01 mg/(kg·h)+丙泊酚5.0 mg/(kg·h)+羅庫溴銨0.1 mg/(kg·h)，對于靜吸復合麻醉病人，加用1%～2%的七氟醚。手術過程中根據病人的麻醉深度數值及生命體征數值調節合適的麻醉深度并維持生命體征平穩。手術結束后，送麻醉復蘇室(PACU)，當病人的生命體征平穩及steward評分≥4分后由麻醉醫師和護士將病人護送回病房。

1.4 資料收集 收集病人的年齡、身高、體質量、受教育年限、全麻方式(全憑靜脈麻醉或靜吸復合麻醉)、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、術中是否出現收縮壓<90 mmHg、術前血紅蛋白水平、術中二氧化碳(CO2)氣腹時間、術中是否應用右美托咪定、術后6 h SpO2、匹茲堡睡眠評分[4](總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質量越差，得分>15分表明病人睡眠質量較差)及術后VAS疼痛評分(0～10分，分值越高，表明病人的疼痛程度越重)等。

1.5 POD診斷標準 采用意識模糊評估法簡短量表(CAM)[5]評定，此量表適用于非精神科的醫師對病人進行相關評定，其由4個方面組成：(1)急性起病，病情起伏波動；(2)注意力不能集中；(3)思維無序、紊亂；(4)意識水平發生改變。當同時具備(1)及(2)時，合并(3)或(4)中任意一個即可診斷為POD。每天由經過培訓的同一位醫護人員對病人進行評估，評估時間至術后7 d(或病人出院當日)。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對所有數據進行分析，計數資料采用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析模型，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組病人POD的發生情況 297例病人中，有76例病人發生了POD，POD的發生率為25.59%。

2.2 入組病人發生POD的影響因素分析 年齡、受教育年限、全麻方式、糖尿病、術中出現收縮壓<90 mmHg、術前血紅蛋白水平、CO2氣腹時間、術中應用右美托咪定、術后6 h SpO2、匹茲堡睡眠評分及術后VAS評分均是術前血紅蛋白為70～110 g/L的老年病人行腹腔鏡下子宮切除術后發生POD的影響因素(P<0.05)，見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析入組病人發生POD的影響因素 以表1中P<0.05的因素作為自變量，以病人是否發生POD作為因變量，納入到多因素Logistic回歸模型，結果提示：年齡≥70歲、靜吸復合麻醉、術前血紅蛋白為70～89 g/L、CO2氣腹時間>90 min、術中未應用右美托咪定、術后6 h SpO2≤95%以及術后VAS評分>3分是術前血紅蛋白為70～110 g/L的老年病人行腹腔鏡下子宮切除術后發生POD的獨立危險因素，見表2。

表1 入組病人發生POD的影響因素分析

表2 入組病人發生POD的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，腹腔鏡手術在臨床上已經廣泛應用，腹腔鏡下子宮切除手術操作技術也越來越成熟，其采用微創手術，病人的創傷較小，手術過程中，病人的出血量也較少。而且原國家衛生部發布的《臨床輸血技術規范》[6]指出，對于血紅蛋白≥70 g/L的貧血病人，不一定必須輸血，其是否需要輸血，要結合手術病人的心肺代償能力、術中出血情況、貧血程度及年齡等有關因素綜合考慮。因此，本研究入組的病人在手術前及手術中均未輸血。POD是手術病人尤其是老年手術病人在手術后最為常見的中樞神經系統并發癥[7-8]，其主要表現為：在手術后，病人的精神反復波動，智力退化，認知功能降低，記憶力及注意力減退，有時還伴有不同程度的人格改變[9-11]。POD一旦發生，不僅會顯著延長病人的住院時間，增加住院費用，還會延遲康復，增加其他并發癥的發生率，甚至會導致病人死亡[12-14]。本研究中，入組病人的POD發生率為25.59%，顯著高于李克鵬等[11]報道的行骨科手術老年病人的POD發生率(11.58%)，這可能與本研究選取的研究對象均存在輕、中度貧血有關。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥70歲、靜吸復合麻醉、術前血紅蛋白為70～89 g/L、CO2氣腹時間>90 min、術中未應用右美托咪定、術后6 h SpO2≤95%以及術后VAS評分>3分是術前血紅蛋白為70～110 g/L的老年病人行腹腔鏡下子宮切除術后發生POD的獨立危險因素。臨床上可以針對相關危險因素及保護性因素實施針對性的干預，比如，加強針對年齡≥70歲病人的評估，盡量選用全憑靜脈麻醉，對中度貧血病人術前輸血，縮短CO2氣腹時間，術中應用右美托咪定，術后6 h內吸氧及為病人提供完善的術后鎮痛服務，進而降低腹腔鏡下子宮切除術術前輕中度貧血老年病人的POD發生率[15-16]。

綜上所述，行腹腔鏡下子宮切除術術前血紅蛋白為70～110 g/L的老年病人的POD發生率較高，其與病人的年齡、麻醉方式、術前血紅蛋白水平、術中CO2氣腹時間、術后SpO2、術后疼痛情況及術中是否應用右美托咪定等關系密切。