老年人血液中血管緊張素Ⅱ水平與認知功能及內側顳葉萎縮的相關性研究

王變榮 鄭慧芬 徐暢 張荷笛 黃丹青 田琦 陳春苗

AD是引起老年癡呆的最常見原因，我國AD病人數量位居世界首位，給社會和家庭帶來沉重的經濟及精神負擔。目前，AD尚無有效的治療手段，FDA推薦的膽堿酯酶抑制劑及N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑僅能對癥治療。因此，尋找可控制的危險因素進行早期干預及潛在的治療方法意義重大[1]。

AD的病因及發病機制尚未明確，有證據表明，AD病人腦內的病理變化先于癡呆癥狀多年出現，而血管的變化可能更早于AD的病理學變化[2]。越來越多的證據顯示，血管性因素在AD的發病過程中扮演著重要角色。腎素-血管緊張素系統(renin angiotensin system，RAS)因其在血壓調節中的關鍵作用而被認為可能參與AD的病理過程[3]。此外，血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ，AngⅡ)還是體內重要的應激激素，其在AD發病中的作用受到越來越多的關注[4]。研究發現，AD病人體內血管緊張素轉化酶(ACE)水平增高，引起AngⅡ水平增加，進而導致血管緊張素-1型受體(AT1R)的激活增加，這與腦內β淀粉樣蛋白(Aβ)及tau蛋白的沉積有關[5]。此外，最近一項對AD病人尸檢的研究也發現病人腦內AngⅡ及AngⅢ的水平升高[6]。流行病學研究表明，通過RAS作用的降壓藥物，如AT1R阻滯劑，有助于延緩認知功能下降[7]，這也引起學者們思考該類藥物能否成為AD潛在的治療藥物。

目前關于血液中AngⅡ與AD病人認知功能及內側顳葉萎縮(medial temporallobe atrophy，MTA)是否具有相關性的報道尚少，本研究旨在探討血液中AngⅡ與認知功能評估及MTA視覺評分的相關性，并進一步探討該相關性與血壓水平是否有關。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018年9月至2020年12月于江蘇省老年病醫院神經內科病房和記憶減退門診就診的老年病人的臨床資料，共80例，其中AD病人40例(AD組)，認知功能正常者40例(對照組)，所有參與者均自愿參加本項目并簽署知情同意書。入組標準：AD病人符合美國國立老化研究院-阿爾茨海默病協會(NIA-AA)臨床很可能AD診斷標準；同意空腹抽血；能配合完成認知功能檢查；年齡≥60歲。排除標準：既往3個月曾使用過ACE抑制劑或AT1R受體阻滯劑；無法配合MRI檢查或存在MRI檢查禁忌證；合并中樞神經系統疾病(中樞神經系統腫瘤、其他神經退行性疾病所致癡呆、中樞神經系統感染、急性腦血管疾病、精神心理疾病)、炎癥性疾病(自身免疫性疾病)、嚴重腎臟和肝臟疾病。

1.2 方法

1.2.1 血漿AngⅡ水平測定：采用EDTA抗凝管收集病人的空腹靜脈血液標本，3000 r/min離心10 min分離血漿，置于-80 ℃冷凍保存，采用酶聯免疫吸附法檢測AngⅡ的濃度，試劑盒購自美國R&B公司，按照說明書進行操作。

1.2.2 認知功能評估：所有研究對象完成日常生活能力評定量表(Activities of Daily Living Scale，ADL)、Addenbrooke認知評估量表Ⅲ(Addenbrooke’s Cognitive Examination Ⅲ，ACE-Ⅲ)及MMSE的評估，量表評估由受過專業訓練的神經科醫師完成。

1.2.3 MRI檢查及MTA評分：所有研究對象均行常規頭顱+冠狀位海馬MR平掃，分別獲取軸位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI序列及冠狀位T1WI序列圖像；MTA視覺評分采用Scheltens等[8]最早提出的經典評分方法，在頭顱MRI冠狀位的T1WI進行評估，通過評估海馬高度、顳角寬度和脈絡膜寬度，采用從輕至重0～4分“5分制”評分法，分別評估左右兩側的MTA評分，然后取平均值為MTA最終評分。

1.2.4 血壓水平測定：所有入組對象完成動態血壓測定，采用動態血壓計記錄24 h血壓水平，取24 h平均血壓為最終SBP及DBP。

2 結果

2.1 2組基線資料比較 2組基線資料比較顯示，AD組年齡明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)；2組性別、受教育程度，高血壓、糖尿病、冠心病患病率，高脂血癥病史、卒中史、SBP及DBP水平差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 2組認知功能、MTA評分及血漿AngⅡ水平比較 AD組的MMSE、ACE-Ⅲ、ADL評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)；MTA評分、AngⅡ水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組認知功能、MTA評分及血漿AngⅡ水平比較

2.3 AngⅡ水平與認知功能、MTA評分、血壓的相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，AngⅡ與MMSE、ACE-Ⅲ、SBP、DBP無明顯相關性(P>0.05)，與MTA評分呈正相關性(r=0.228，P<0.05)。

2.4 AngⅡ水平與MTA評分的相關性是否與血壓有關 多重線性回歸分析結果顯示，AngⅡ水平與MTA評分的相關性與血壓水平無關，見表3。

表3 多元線性回歸分析MTA評分、AngⅡ水平及血壓水平的相關性

3 討論

盡管越來越多的研究認為RAS系統可能在AD的發生發展中起一定作用，但目前關于血液中RAS活性與認知功能及神經影像的研究尚少。一項橫斷面研究顯示，與認知功能正常對照組相比，AD病人腦脊液及血清中ACE-1水平降低[9]；而另一項研究卻發現AD病人腦脊液及血清中ACE-1水平與皮層萎縮無明顯相關性[10]。作為RAS系統重要的活性物質，筆者推測AD病人血液中AngⅡ水平是升高的，且高水平的AngⅡ與認知功能損害及MTA有關。本研究結果也證實AD病人血液中AngⅡ水平較認知功能正常者有所升高，然而與假設不同的是，AngⅡ水平與認知功能無明顯相關性。這與Yasar等[11]的研究結果相符，該團隊在非癡呆人群中研究外周血ACE-1及AngⅡ水平與認知功能的相關性，結果發現基線血液ACE-1及AngⅡ水平與認知功能無明顯相關性，隨訪1年后發現，基線ACE-1水平與連線測試A呈正相關性，與數字廣度呈負相關性，但隨訪1年后AngⅡ水平與認知功能仍無相關性。Kehoe等[6]也發現AD病人的AngⅡ水平較年齡相匹配的無認知功能障礙者高，但該研究測量的是腦組織中AngⅡ的濃度，作者還按照Braak分期進一步比較不同疾病嚴重程度下AngⅡ水平的差異，結果發現Braak Ⅴ～Ⅵ期病人的AngⅡ水平明顯高于Braak 0～Ⅱ期病人，而Braak Ⅲ～Ⅳ期病人與Braak 0～Ⅱ期病人間AngⅡ水平差異無統計學意義。此外，該研究還發現AngⅡ水平與Aβ負荷和tau負荷無明顯相關性，但AngⅢ水平與Aβ沉積及tau蛋白水平呈明顯正相關，通過對RAS通路各代謝物質的分析發現，這可能與AngⅡ轉化為AngⅢ增加及AngⅢ向AngⅡ的代謝降低有關，因此該研究認為AngⅢ及其代謝產物可能是參與AD發病的重要通路。這與傳統認為RAS系統主要由AngⅡ通過AT1R受體參與AD病理生理過程的經典理念不同，作者提出AngⅢ可能才是RAS系統參與AD病理生理的核心物質，這進一步提示我們應該把RAS系統作為一個整體來研究其與AD的關系。

MRI檢測MTA是臨床診斷AD的重要輔助手段，MTA是AD診斷的重要生物標志物，其對區分AD與認知功能正常者具有很好的靈敏度與特異度[12]，并與疾病嚴重程度有關[13]，能夠反映疾病進展狀況[14]。本研究采用由Scheltens等[8]提出的經典視覺評分來評估MTA程度，結果發現血液中AngⅡ水平與MTA評分呈正相關性，即AngⅡ水平越高，MTA程度越嚴重，這與Yasar等[15]的另一項研究發現外周血中AngⅡ水平與海馬體積呈負相關性的結果相似。該文作者就AngⅡ水平與認知功能無相關性而與海馬體積呈負相關性給出以下解釋：其一，腦結構變化可能先于認知功能改變，需要增加隨訪時間來進一步探討AngⅡ與認知功能的相關性；其二，RAS系統是個復雜的系統，各種肽相互關聯，研究只集中探討其中某個活性物質，有可能遺漏RAS系統中各物質間的相互作用。

本研究存在較多不足，首先，本研究中AD診斷均為臨床很可能AD，缺乏生物標志物支持；其次，本研究只探討RAS系統中AngⅡ這一個活性物質，缺乏其他與其相互作用活性物質的觀察，不能很好地反映RAS系統間各活性物質的相互作用對AD的影響。

總之，本研究結果發現，老年AD病人血液中AngⅡ水平高于認知功能正常者，老年人AngⅡ水平與MTA程度呈正相關，且這種相關性與血壓水平無關。未來需要更大樣本及隨訪研究來進一步證實AngⅡ在AD發病中的作用。