出院時衰弱狀態與老年膿毒癥幸存者90 d內非計劃再入院的相關性研究

陳鈺霖 李芬 邢柏

近十年來，隨著醫學技術的提高和膿毒癥管理指南的不斷更新，膿毒癥病人院內死亡率逐漸降低，膿毒癥幸存者的遠期預后和生活質量也逐漸受到廣泛關注[1-2]。研究發現，與普通出院病人相比，膿毒癥幸存者具有較高的非計劃再入院發生率，其中出院后30 d內非計劃再入院率為17.5%～32.0%，90 d內非計劃再入院率為30.7%～42.6%，且以老年病人為高危人群[3-4]，給家庭帶來極大的精神和經濟負擔，也造成社會醫療資源的浪費。因此，老年膿毒癥幸存者的管理已成為我國老齡化社會的一個重要問題，尋找影響這類人群非計劃再入院發生風險的相關臨床因素也逐漸成為目前醫學研究關注的熱點[5-6]。衰弱是與年齡相關的生理儲備減少和機體功能下降，導致個體應對急性或外部壓力能力降低的一種老年綜合征，其不僅增加老年人發生膿毒癥的易感性，膿毒癥也可以促進老年人衰弱的發生[7-8]。但迄今為止，膿毒癥幸存者出院時的衰弱狀態是否與非計劃再入院相關尚不清楚。因此，本研究旨在通過前瞻性隊列隨訪，分析老年膿毒癥幸存者出院時衰弱狀態與出院后90 d內非計劃再入院的關系，為降低這類人群非計劃再入院發生率提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月至2021年6月在海南醫學院第二附屬醫院ICU住院的老年膿毒癥幸存者作為前瞻性研究隨訪隊列，出院后連續隨訪90 d，以首次非計劃再入院或完成隨訪為研究終點。隨訪期間因失訪、拒訪或死亡39例，共331例病人完成隨訪，其中男181例，女150例；年齡65～88歲，平均(73.46±6.70)歲。納入標準：年齡≥65歲；診斷符合2016年歐洲重癥醫學會發布的《膿毒癥和膿毒性休克定義的第三次國際共識(Sepsis-3.0)》中膿毒癥診斷標準，即存在感染且序貫器官衰竭估計(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)評分≥2分，且為首次診斷膿毒癥[9]；ICU停留時間≥24 h。排除標準：創傷性顱腦損傷、外科手術后顱內感染的病人；伴有精神病史、癡呆以及嚴重耳聾、語言和視力障礙等不能有效配合隨訪的病人；伴有慢性器官衰竭終末期、血液病、惡性腫瘤等疾病病人；放棄或不配合治療的病人；失訪或資料不完整者。本研究符合醫學倫理學標準，并經本院倫理委員會批準；參與研究的病人均告知研究目的與用途，并簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療：病人入住ICU后均依據膿毒癥管理指南[9]給予規范治療，包括血流動力學監測、容量復蘇、留取微生物學樣本后經驗或目標抗菌藥物治療、感染灶處理、器官支持和對癥等綜合治療措施。

1.2.2 一般資料收集：采用統一設計的調查表記錄入選病人入住ICU時的一般資料，包括性別、年齡、BMI、慢性合并癥、感染部位、SOFA評分及APACHEⅡ評分；同時記錄病人在ICU停留期間的治療情況，包括連續腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)、機械通氣、血管活性藥物等，以及ICU停留時間和出院后隨訪90 d內非計劃再入院情況。

1.2.3 衰弱狀態評估：在出院當日采用Fried衰弱量表評估膿毒癥幸存者的衰弱狀態，該量表共5個條目，每項條目賦值0分或1分，總分0～5分；評分0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱[10]。

1.2.4 質量控制：參加研究的工作人員均經過統一培訓，采用統一的調查表；衰弱狀態評估由經過統一培訓且有5年以上工作經驗的護士負責，且對本研究目的及研究對象的其他情況均不知情。

1.2.5 隨訪與分組：由專職研究人員每周對研究對象進行電話隨訪，隨訪內容包括病人的病情變化、是否再入院和住院原因。根據出院后90 d內是否發生非計劃再入院，將老年膿毒癥幸存者分為再入院組和未再入院組。

2 結果

2.1 一般情況 本研究共隨訪370例老年膿毒癥幸存者，39例(10.54%)病人失訪、拒訪或死亡，最終331例(89.46%)病人納入研究，其中107例(32.33%)病人90 d內非計劃再入院(再入院組)，224例(66.67%)病人未再入院(未再入院組)。

2.2 影響老年膿毒癥幸存者90 d內非計劃再入院的單因素分析 再入院組與未再入院組性別分布、慢性合并癥病人比例、感染部位分布、入院時APACHEⅡ評分、治療情況、ICU停留時間以及總住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)；2組年齡、BMI、合并腦血管疾病病人比例、入院時SOFA評分以及出院時衰弱狀態比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響老年膿毒癥幸存者90 d內非計劃再入院的單因素分析

2.3 老年膿毒癥病人出院時不同衰弱狀態90 d內非計劃再入院累積發生率比較 老年膿毒癥幸存者90 d內非計劃再入院累積發生率隨著衰弱程度的增高而增加，差異有統計學意義(P趨勢<0.001)，見表2。Kaplan-Meier曲線分析也顯示，出院時伴有衰弱的老年膿毒癥幸存者90 d內非計劃再入院累積發生率明顯高于其他2組，且組間累積發生率差異有統計學意義(Log-rankχ2=80.800，P<0.001)，見圖1。

表2 不同衰弱狀態90 d內非計劃再入院累積發生率比較

圖1 不同衰弱狀態90 d內非計劃再入院風險的Kaplan-Meier曲線分析

2.4 多因素Cox風險比例回歸模型分析 以是否發生90 d內非計劃再入院為因變量，以單因素分析中P<0.1的變量為自變量，包括年齡(實測值)、BMI(實測值)、腦血管疾病(賦值：是=1，否=0)，入院時SOFA評分和APACHEⅡ評分(實測值)、出院時衰弱狀態(賦值：非衰弱=1，衰弱前期=2，衰弱=3，以非衰弱為參照)，進行多因素Cox風險比例回歸模型分析，結果顯示，在控制了其他相關指標后，衰弱前期、衰弱是90 d 內非計劃再入院的影響因素[HR(95%CI)分別為2.008(1.225～3.291)、6.419(3.416～12.061)，P<0.05]。見表3。

表3 老年膿毒癥幸存者90 d內非計劃再入院影響因素的Cox風險比例回歸模型分析

3 討論

近年來，隨著膿毒癥發病率的增加和短期死亡率的下降，我國老年膿毒癥幸存者的數量正在穩步增長，且出院時大部分病人通常伴有重癥監護后綜合征，包括功能狀態下降、認知改變、神經精神問題等，并增加非計劃再入院的風險[8，11]。Stenholt等[4]通過一項前瞻性觀察研究發現，老年膿毒癥幸存者90 d內非計劃再入院的發生率為35.80%(237/662)。本研究入組病人90 d內非計劃再入院的發生率為32.33%，與上述研究結果基本相符。因此，出院后90 d內是老年膿毒癥幸存者從院內到院外過渡的關鍵時期，在此重要階段，老年膿毒癥幸存者易發生非計劃性再入院，應引起臨床重視，加強早期預警研究，識別潛在的危險因素并予積極防治[11]。

在膿毒癥演變的過程中，機體早期遭受了嚴重的炎癥反應和免疫抑制，并經歷了反復的炎癥損傷，從而形成持續的低度炎癥反應和蛋白質高分解代謝等狀態，造成膿毒癥幸存者通常伴有肌肉萎縮、肌肉質量損失和力量下降，導致衰弱的發生[8，12]。衰弱主要表現為機體生理功能儲備和抗應激能力降低，以及機體易損性增加，并與一系列不良事件的發生相關，例如跌倒、失能和死亡等[7-8]。既往研究表明，衰弱明顯增加COPD、心力衰竭等病人非計劃性再入院風險[13]。本研究采用我國專家共識推薦的Fried衰弱量表評估老年膿毒癥幸存者出院時的衰弱狀況，并探討其與90 d非計劃性再入院發生風險之間的關系，結果發現，再入院組病人出院時處于衰弱前期、衰弱的比例明顯高于未再入院組；Kaplan-Meier曲線分析也顯示，出院時衰弱程度越高，出院后90 d內非計劃再入院累積發生率越高(Log-rankχ2=80.800，P<0.001)；此外，在多因素Cox風險比例回歸模型中，在控制了其他相關指標后，衰弱前期、衰弱仍是老年膿毒癥幸存者出院后90 d內非計劃再入院的影響因素。表明在老年膿毒癥幸存者中，出院時衰弱程度的增高對出院后90 d內非計劃再入院的發生風險的影響獨立于其他危險因素之外。

本研究也發現，入院時BMI和SOFA評分與老年膿毒癥幸存者出院后90 d內非計劃再入院密切關聯。楊妹等[14]研究發現，在老年膿毒癥幸存者中，結合身高、體質量和白蛋白三個客觀參數的老年營養風險指數越低，其營養不良的風險越大，出院后3個月內非計劃再入院風險越高，這與本研究結果類似。膿毒癥發生發展過程中往往伴隨著持續的炎癥反應、免疫抑制和蛋白質高分解代謝等狀態，這也導致膿毒癥幸存者成為發生營養不良的高危人群。BMI是反映人體營養狀況的重要指標之一，入院時BMI越低，營養儲備越低，經歷持續的炎癥反應后，發生營養不良的風險越高，從而增加再入院風險。此外，SOFA評分是ICU評估器官衰竭嚴重程度的常用工具，是反映預后的良好指標。膿毒癥病人入院時SOFA評分越高，提示其所經歷的炎癥反應和器官衰竭程度越重，由此造成的免疫抑制、營養不良、ICU獲得性衰弱、認知功能受損等狀態，導致再入院風險增加。

綜上所述，在老年膿毒癥幸存者中，出院時衰弱程度越高，非計劃再入院的發生風險越高，臨床應重視這部分人群出院時的衰弱狀態，并給予相應的營養支持和物理康復建議，從而有效預防非計劃再入院的發生。但本研究為單中心小樣本研究，不能排除選擇偏倚，而且出院后不同個體生活方式和護理條件的一些差異可能對結果造成一定影響，存在一定的局限性。因此，本研究結論尚需日后通過設計前瞻性試驗干預，比較干預前后衰弱狀態的改變，從而進一步探討老年膿毒癥幸存者出院時衰弱狀態與非計劃再入院之間的關系。