脂蛋白相關磷脂酶 A2 與大動脈粥樣硬化型腦梗死患早期神經功能惡化的相關性者

桂 千 馮紅選 王媚瑕 徐勤榮 程慶璋 沈明強

腦梗死是一種致殘性和致死性疾病，主要影響中老年人群,動脈粥樣硬化是其主要發病因素。目前研究[1]表明，動脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病，炎癥反應在加速動脈粥樣硬化進展過程中起著關鍵的作用。

脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein-related phospholipase A2, LP-PLA2) 是磷脂酶超家族中的一種新型炎癥因子,由成熟的巨噬細胞及淋巴細胞合成并分泌，可水解低密度脂蛋白膽固醇 (low density lipoprotein cholesterol, LDL-C) 上的氧化卵磷脂，隨后將其轉化為溶血卵磷脂以及氧化游離脂肪酸[2]， 后兩者可導致血管內皮細胞損傷、大量單核細胞浸潤，形成泡沫細胞，從而加重動脈粥樣硬化的發生[2-3]。Liang等[4]研究報道，大動脈粥樣硬化(large-artery atherosclerosis， LAA)型腦梗死患者LP-PLA2水平較小動脈閉塞型高，LP-PLA2與伴有大動脈狹窄的腦梗死患者相關性更強。臨床上，部分LAA型腦梗死患者雖經積極治療，發病數天內神經功能缺失癥狀仍呈進行性加重，尤其是運動功能惡化，這種現象被稱為早期神經功能惡化(early neurological deterioration，END)。關于LP-PLA2與LAA型腦梗死患者發生END的關系，目前罕見相關研究。因此，本研究旨在探索，LP-PLA2與LAA型腦梗死患者發生END的關系，從而為干預其早期病情進展提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月至2019年6月在蘇州市立醫院本部神經內科住院治療的161例LAA型腦梗死患者。其中男性94例，女性67例，年齡38～93歲，平均(67.86±11.83)歲,51例有吸煙史，28例有飲酒史。所有患者在入院當天使用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS )進行評分，并在入院后 72小時內每天進行評估。與基線評分相比，將 END 定義為住院后 72小時內 NIHSS 評分總分增加≥2分或運動功能評分增加≥1 分[5]。每位患者的 NIHSS 評分均由神經內科主治及以上職稱醫師進行評估，根據是否發生END分成END組(n=55例)和非END組(n=106例)。納入標準： ①發病至入院時間≤48 h；②年齡≥18歲；③經頭顱MRI或CT檢查證實，均符合急性腦梗死的診斷標準[6]；④病因學(trial of org 10 172 in acute stroke treatment,TOAST)分型均為 LAA 型。排除標準：①既往有腦梗死病史，伴明顯后遺癥，改良的Rankin 量表(modified Rankin scale,mRS)評分≥2分；② 腦梗死伴出血患者；③ 接受溶栓或機械取栓的患者；④入院時伴有感染或入院后 72 小時內出現發熱的患者；⑤嚴重腎功能衰竭患者；⑥伴冠心病及自身免疫性疾病的患者。兩組患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史比較，差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會審查批準，批文號L2018005。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 病史收集 入院后收集患者基本資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史與高血壓病史(危險因素的定義參照Liang等[4]的研究)、卒中史、入院時的收縮壓與舒張壓、發病至入院時間、入院時的NIHSS評分、梗死部位(前循環/后循環)及入院后有無使用抗血小板藥、抗凝藥、他汀類、降壓藥。

1.2.2 血液學指標檢測 所有患者于入院第2天清晨用促凝管抽取空腹靜脈血2 mL，4℃下放置30 min后，3 500 r/min離心5 min，收集血清上清液，放置于-20℃冰箱保存，采用酶聯免疫法統一檢測LP-PLA2水平，具體操作流程按試劑盒說明書進行，檢測試劑由天津康爾克生物科技有限公司供應。其余指標包括LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、三酰甘油(triglyceride,TG)、纖維蛋白原(fibrinogen，Fib)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,Hb)A1c、尿酸(uric acid,UA)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平，按常規方法檢測。

1.2.3 影像學檢查 所有患者入院后完善頭顱MRI和頸動脈彩超檢查。頭顱MRI 序列包括 T1、T2、彌散加權成像、血管成像，頸動脈彩超由超聲科經驗豐富的醫師完成。必要時對不能完成頭顱MRI檢查的患者進行CT血管成像或腦血管造影檢查。TOAST分型[7]是根據臨床癥狀和上述影像學檢查結果綜合確定的，依據分型結果，選取 LAA 型腦梗死患者。

1.3 觀察指標 采用NIHSS評估患者入院時、24小時、48小時、72 小時的神經功能，主要包括意識狀況、眼球凝視、面癱、肢體運動功能、語言功能等內容，評分越高表示神經功能缺損程度越重。

2 結果

2.1 兩組患者基礎資料、血液學指標比較 共161例LAA型腦梗死患者符合入組標準,END組55例,非END組106例，END總發生率為34%。與非END組相比，END組患者的糖尿病比例、血LDL-C水平、LP-PLA2水平、CRP水平、HbA1c水平及Hcy 水平均較高。兩組之間，發病至入院時間、入院時NIHSS評分、梗死部位、既往史(高血壓病和腦梗死史)、入院時血壓水平、其他實驗室檢查(HDL-C、TG、Fib、UA)、入院后72 小時內治療(抗血小板藥、抗凝藥、他汀類藥、降壓藥)差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者基礎資料及血液學指標比較

2.2 LAA型腦梗死患者發生END的多因素回歸分析 將單因素分析中P<0.1的變量作為自變量，賦值如下：有糖尿病=1，無糖尿病=0；LDL-C、LP-PLA2、CRP、HbA1c、Hcy均為連續變量，以原始數據錄入。以是否發生END為因變量，發生END=1，未發生END=0。引入二分類變量多因素logistic回歸模型，結果顯示，LP-PLA2、CRP和HbA1c是LAA型腦梗死患者發生END的獨立危險因素，而糖尿病比例、血LDL-C及Hcy水平與END無相關性(P>0.05)。見表3。

表3 LAA型腦梗死患者發生END影響因素的多因素logistic回歸分析

2.3 LP-PLA2 、CRP、HbA1c對 LAA 型腦梗死患者發生END的ROC預測分析 以LAA型腦梗死患者發生END為金標準，得出LP-PLA2 、CRP、HbA1c取最佳截斷值時診斷的靈敏度與特異度，制作各因素預測END的ROC曲線，結果顯示，LP-PLA2、CRP、HbA1c預測END發生的AUC分別為0.703(P<0.001)、0.669(P<0.001)、0.638(P=0.004)。見表4、圖1。

表4 LP-PLA2、CRP、HbA1c預測LAA型腦梗死患者發生END的ROC曲線結果

圖1 LP-PLA2、CRP、HbA1c預測LAA型腦梗死患者

發生END的ROC曲線

3 討論

腦梗死是臨床常見的缺血性腦血管病，其中TOAST分型為LAA型腦梗死的患者發病率較高，發生END亦較常見。目前認為，炎癥反應是獨立于高血壓病、糖尿病等傳統危險因素以外的引起腦動脈硬化加劇的重要因素[1]。本研究選取了LAA型腦梗死患者，探討LP-PLA2等因素與其發生END的關系。腦梗死患者END的發生率為15%～30%[8-9]，本研究為34%，較上述比例稍高，推測原因是本研究均為LAA型腦梗死患者，顱內大動脈狹窄可導致遠端灌注不足，易導致腦梗死及病情加重。腦梗死患者發生END的影響因素尚不明確，可能與血管狹窄程度、梗死部位、入院時NIHSS評分、血糖水平、維生素D、纖維蛋白原及炎癥因子水平等有關[8-10]。本研究納入對象均為LAA型腦梗死患者，故未再對狹窄程度、梗死部位進行詳細分類，但發現END組與非END組前、后循環梗死的比例差異無統計學意義，與Kim等[11]的研究結果一致。本研究結果顯示，LP-PLA2、CRP和HbA1c是LAA型腦梗死患者發生END的危險因素，而其他因素與END無關。造成上述結論不一的原因，推測可能與入組標準、樣本量大小、人種等因素有關。本研究入組標準相對較嚴，均為發病48小時內就診，也排除了伴感染及溶栓取栓治療可能影響預后的患者。有研究[12]表明，發生END會導致患者預后不佳，故研究END的影響因素對腦梗死的治療具有重要意義。

Kara等[13]研究發現，腦梗死患者LP-PLA2和CRP水平明顯升高，且隨著入院時神經功能缺損程度的加重而升高,LP-PLA2的活動和大動脈粥樣硬化的發病機制相關。本研究發現，LP-PLA2與LAA型腦梗死患者發生END獨立相關，且對END有較高的預測價值。Wang 等[14]也發現，LP-PLA2 與 LAA 型腦梗死患者的 END 相關，但在該研究中，入院后10 d內發生神經功能惡化的均定義為END。Yang 等[15]研究指出，LP-PLA2與氧化應激、血管內膜損傷以及斑塊破裂、脫落有關。Chen 等[16]研究也發現，LP-PLA2是動脈粥樣硬化斑塊進展的關鍵酶。不穩定斑塊破裂、出血易形成血栓，斑塊脫落則易形成動脈-動脈栓塞。在LAA型腦梗死患者中，大動脈斑塊引起責任血管狹窄加重或斑塊破裂、脫落可能進一步減少缺血區的血液供應，從而引起神經功能惡化。本研究得出的LP-PLA2可預測LAA型腦梗死患者發生END的結論可能與上述理論有關。

本研究同樣發現，CRP也為LAA型腦梗死發生END的獨立危險因素。Kara等[13]發現，CRP水平與LAA型腦梗死的關聯性更強, 在斑塊的不穩定活動中起著重要作用。故推測CRP與LP-PLA2可能有類似的炎癥機制引起LAA型腦梗死患者發生END。本研究還發現，HbA1c水平是獨立于炎癥因子水平之外的預測LAA型腦梗死患者發生END的危險因素。宋文英等[17]研究發現，HbA1c水平升高是腦卒中后發生酸中毒、腦水腫、早期神經功能惡化的獨立危險因素與本研究的結論相符。

本研究存在以下局限性。首先，這是單中心研究、樣本量也偏小，未對LP-PLA2水平進行分層研究，有待以后擴大樣本量進行多中心、分層研究。第二，本研究結果只適用于LAA型腦梗死患者，其他TOAST分型患者有待進一步明確。