原發(fā)性胸膜神經內分泌瘤1例報道分析

耿玉涵，楊毅，朱自江

（甘肅省人民醫(yī)院 胸外二科，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

胸膜原發(fā)的神經內分泌瘤（Primary neuroendocrine tumor of thymus）是來自于胸膜組織中可以有神經內分泌功能細胞的一種惡性腫瘤，在胸腺上皮腫瘤所有類型中約占2%~5%[1]，在神經內分泌腫瘤中約占2%，與由胃腸胰腺或肺部引起的神經內分泌腫瘤不同，位于胸腺的原發(fā)性神經內分泌腫瘤生物學上非常具有侵襲性的腫瘤，預后極差，通常位于前縱隔空間[2]。甘肅省人民醫(yī)院胸外二科 2021年 3月收治 1例原發(fā)性胸腺神經內分泌腫瘤患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者女，44 歲，自述于 3 月前無明顯誘因出現(xiàn)惡心嘔吐，間斷發(fā)生，無胸痛、無寒戰(zhàn)高熱等癥狀，偶伴有胸悶氣短癥狀，未給予重視。一般情況良好，面頰、 口唇無紫紺，無杵狀指，胸廓正常，呼吸節(jié)律正常，雙肺叩診均表現(xiàn)為清音，雙肺均未聞及呼吸音異常，呼吸音清，雙肺均未聞及干濕啰音，胸壁兩側未聞及胸膜摩擦音。我科門診以“胸膜間皮瘤”收入。胸部CT：左側胸膜多發(fā)病變，考慮間皮瘤改變（圖1）。心臟彩超提示：二尖瓣少量反流、左室收縮功能正常值范圍。實驗室檢查：糖類蛋白125 276.2U/mL（＜35U/mL）、糖類蛋白 19-9 48.04U/mL（＜37U/mL）、細胞角蛋白19片段測定 3.59ng/mL（＜2.08ng/mL）、神經元特異性烯醇化酶 24.26ng/mL（＜17.0ng/mL ）。

圖1 第一次入院時CT 胸部增強

1.2 病理及免疫組化

甘肅省腫瘤醫(yī)院:1.CKP（+），2.Vimentin（-），3.CK5/6（-），4.P63（-），5.D2-40（-），6.CR（-），7.MC（-），8.EMA（+），9.TTF-1（-），10.CK7（-），11.KI67（80%），12.P40（-），13.P63（-），14.CK20（-），15.CD56（-），16.Syn（-），17.CgA（-）病理診斷：（胸膜）惡性腫瘤，結合免疫組織化學染色結果：符合上皮源性，癌。免疫組織化學染色結果不支持腺癌、鱗狀細胞癌、神經內分泌腫瘤及間皮瘤。免疫組織化學染色結果不典型，請結合臨床綜合考慮。

北京大學人民醫(yī)院：原單位免疫組化染色結果：CK（+），CK7（-），CK20（-），TTF1（-），EMA（+），P63（-），P40（-），calretinin（-），Vimentin（-），D2-40（-），SyN（+），CgA（局 灶弱+），CD56（-），CK5/6（-），Mesothelin（-），KI-67（70%）病理會診意見:（胸膜）穿刺活檢標本：壞死組織中，可見成團分布的腫瘤細胞巢，a細胞核中度異型，胞漿略嗜酸性，結合原單位免疫組化染色結果，符合神經內分泌癌（G3）。

圖2 甘肅省腫瘤醫(yī)院送檢標本（20×10HE）

圖3 北京大學人民醫(yī)院送檢標本（20×10HE）

1.3 治療過程

患者無明顯手術指征,排除化療禁忌后,予以培美曲塞（0.8g）+洛鉑（50mg）化療聯(lián)合免疫治療一周期，經治療18天后患者出院。后多次返院化療。

2 討論

2.1 診斷

胸膜神經內分泌瘤無特殊癥狀，診斷困難、應做到影像學表現(xiàn)與病理及免疫學相結合進行綜合診斷。

2.1.1 影像學表現(xiàn)

胸膜神經內分泌瘤的影像學無特殊性，其中通過CT不僅能清楚的看到胸膜自身的病理改變，并且還有利于尋找雙肺、縱隔、胸壁等處的病理改變。其中在平掃CT中，腫瘤呈等或等,較低混雜密度,其增強強化表現(xiàn)并不均勻,因為增強呈現(xiàn)輕-中度到較明顯強化,腫瘤比較大者還可以看到斑片樣壞死囊變,部分胸膜神經內分泌瘤患者也可見其他表現(xiàn)，例如惡性胸腔積液及縱隔、肺門淋巴結轉移,部分晚期病人可見肺內及身體其它部位轉移。原發(fā)性胸膜神經內分泌瘤CT影像學常表現(xiàn)為前縱隔中含大型包塊，里面多見鈣化灶、壞死區(qū)，包塊處CT增強檢查多表現(xiàn)為環(huán)狀強化表現(xiàn)[3,4]，也可有囊性壞死，縱膈處的結構被侵犯，其中以縱膈處胸膜以及縱膈內各處大小血管損傷最為多見，之后才是鄰近的心包以及膈神經等[5]。此外腫塊也常常累及臨近組織臟器，并且它們的病理學表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)均有相應的特點。通過影像學的檢查，對于胸膜神經內分泌瘤患者的病理分期制定、確定相應的診療方案及評估治療效果和預后等方面都意義深遠[6]。需要特別關注的是，胸膜神經內分泌瘤的影像學診斷難度與胸膜其他病理類型相比較大，同時需配合病理及免疫組化等相關檢查完成疾病診斷[5]。

2.1.2 病理及免疫組化

2015年WHO對于胸膜神經內分泌腫瘤最新分類標準，將其分為3級，低級別：典型類癌；中級別：非典型類癌；高級別：大細胞神經內分泌癌和小細胞癌[7]。胸膜神經內分泌腫瘤具有非典型類癌腫瘤的形態(tài)學特征，在掃描放大鏡下，腫瘤由單調的細胞增殖組成，顯示出模糊的“類器官”外觀，形成由薄纖維連接組織隔膜隔開的腫瘤細胞的離散巢或形成具有小梁生長模式的損傷的繩索和絲帶，在更高的放大倍率下，腫瘤細胞群由大至中等大小的圓形至多邊形細胞組成，具有豐富的嗜酸性粒細胞質，具有顆粒狀外觀，圓形至橢圓形細胞核，偶爾突出的核仁，有絲分裂活性增加。腫瘤顯示嵌套生長模式，缺乏大面積的壞死。高放大倍率顯示平淡無奇的圓形至橢圓形細胞，具有相當數(shù)量的細胞質和具有不顯眼的核仁的細胞核，缺乏突出的核仁[8]。根據(jù) Ce′sarA等人[9]的研究報道發(fā)現(xiàn)，在高倍鏡下，胸腺神經內分泌瘤的腫瘤細胞群由大到中等大小，圓形到多角形細胞組成，胞漿豐富，呈顆粒狀，核圓形到橢圓形，偶爾可見明顯的核仁，在部分區(qū)域，嗜酸細胞腫瘤細胞與病灶合并，表現(xiàn)出更傳統(tǒng)的類癌腫瘤的非嗜酸細胞的細胞學特征。所有病例均有核分裂象，每10個高倍場(HPF)有2到10個不等。免疫組織學中，神經內分泌腫瘤的特殊性觀察指標 Syn 均表現(xiàn)為陽性[10]；指標Ki-67 在高級別組中表達為陽性，在中、低級別組中則不會表達，Ki-67是反應腫瘤增殖的標記物，其指數(shù)高越高，越代表癌細胞增殖快，是高級別腫瘤的特征性表達，可與其他中、低級別腫瘤進行區(qū)分[7,11]。

2.2 鑒別診斷

（1）前縱隔淋巴瘤：淋巴瘤多發(fā)生于青壯年，CT增強可見病灶呈中度不均勻強化，腫塊與縱隔內血管影粘連緊密，心臟及大血管明顯推壓移位[12,13]。（2）胸內甲狀腺癌，CT掃描時，可發(fā)現(xiàn)病灶與甲狀腺延續(xù)，該影像學表現(xiàn)可與胸膜神經內分泌瘤相鑒別[3,14]。（3）胸膜間皮瘤：該病患者多有工作中石棉暴露接觸史[15]，其臨床表現(xiàn)與影像學表現(xiàn)均無明顯差異，常常通過免疫組化染色結果鑒別[16]。（4）副神經節(jié)瘤：副神經節(jié)瘤通常對上皮標志物（如角蛋白或CAM 5.2低分子量角蛋白）呈陰性；可能顯示明顯的細胞多態(tài)性伴核腫大，但很少見有絲分裂活動和壞死區(qū)域。

2.3 治療及預后

與胸腺癌不同[17]，對胸膜神經內分泌瘤患者來說，術前新輔助化療對其效果并不明顯，因此目前最佳的治療方案仍然是行外科手術治療[18]。 通過CT增強掃描可以明確腫瘤的具體位置構造、大小、對周圍結構的侵犯程度以及有無遠處轉移，該檢查對患者術前評估定性以及手術方案的選好具有較佳的引導作用[19]。

綜上所述，原發(fā)性胸膜神經內分泌瘤的臨床表現(xiàn)以及影像學表現(xiàn)均無特異性，因此該疾病的確診還是離不開病理檢驗結果、實驗室化驗指標及相關免疫組織化學檢查。對于該疾病的早期治療方案的選擇，世界范圍內仍以外科手術為主。然而該疾病的預后也和腫塊是否親及周圍組織以及有無遠處臟器轉移有一定關系。因此提高對本病的臨床、影像學及病理學診斷的認識，注意鑒別診斷，可減少誤診，盡早發(fā)現(xiàn)并綜合治療可提高生存率