集束化護(hù)理干預(yù)在預(yù)防新生兒PICC置管靜脈炎的應(yīng)用

鄭雪堅(jiān)，姜莎莎，楊慧敏，李仙梅

(深圳市福田區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518000)

0 引言

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC) 是指經(jīng)外周血管置入，尖端位置到達(dá)上腔靜脈或下腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管[1]。隨著二胎的開放，新生兒出生數(shù)量的增加，急危重癥患兒也隨之增加，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是急危重癥患兒的重要生命通路，可用于輸注刺激性、高滲性、高黏度液體，有效減輕因反復(fù)穿刺給新生兒造成的痛苦，還可以保護(hù)新生兒的外周靜脈血管，目前已廣泛應(yīng)用于新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室[2-3]。但是，由于新生兒的機(jī)體免疫力低下，血管及外周組織較脆弱，若置管操作不當(dāng)，導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范，將增加新生兒PICC置管后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，而靜脈炎是PICC 置管后最常見的并發(fā)癥[4]，不僅影響PICC的使用，還影響了患兒的治療，給患兒帶來了痛苦。因此，預(yù)防新生兒PICC置管后靜脈炎的發(fā)生尤為重要。集束化護(hù)理指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，對(duì)臨床疑難雜癥進(jìn)行處理的護(hù)理模式[5]。為預(yù)防新生兒PICC置管靜脈炎的發(fā)生，降低靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，我科室對(duì)PICC 置管的新生兒實(shí)施了集束化護(hù)理措施，效果滿意，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月至2019年12月收治PICC置管的42例新生兒作為對(duì)照組，2020年1月至2020年12月收治的 PICC置管新生兒41例作為觀察組。其中對(duì)照組男28例，女14例；胎齡26~40.86周，平均（33.17 ±3.80）周；置管時(shí)長(zhǎng)7~30d，平 均（15.07 ±6.64）d，順 產(chǎn)24例，剖宮 產(chǎn)18例；出 生 體 重1050~3650g，平 均（1874 ±541）g。觀察組男22例，女19例；胎齡 28.86 ~40.86周，平 均（33.50±3.25）周；置 管 時(shí) 間7~25（13.76±3.98）d；出生體重 1070~3670g，平均（1993±609）g，順產(chǎn)18 例，剖宮產(chǎn)23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合PICC置管適應(yīng)證。（2）家屬均簽署《留置PICC知情同意書》。（3）置管時(shí)間大于7天。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常的新生兒。（2）血管畸形、皮膚病的新生兒。比較兩組新生兒的一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法

2組患兒的PICC置管均由取得深靜脈穿刺技術(shù)資格的同一組護(hù)士操作，且在新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室從事臨床護(hù)理工作5年以上，操作時(shí)均嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。專人記錄在操作中新生兒的反應(yīng)并進(jìn)行疼痛評(píng)分。PICC導(dǎo)管型號(hào)均為PFA1.9Frx40cm單腔導(dǎo)管，環(huán)境均為新生兒病區(qū)層流室。

1.2.2 對(duì)照組常規(guī)護(hù)理

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，置管成功后使用1cm ×1cm大小紗塊覆蓋在穿刺點(diǎn)上，3M透明貼進(jìn)行外部固定，置管24小時(shí)后更換敷貼，觀察穿刺點(diǎn)周圍及外周皮膚有無紅斑、紅腫及化膿情況。置管72小時(shí)內(nèi)沿著血管走向涂抹磺酸粘多糖乳膏Q8h。PICC導(dǎo)管維護(hù)，定時(shí)每天的9:00、17:00、1:00行PICC導(dǎo)管脈沖式封管或沖管，9:00時(shí)使用肝素鈉鹽水封管或沖管，其余時(shí)間使用生理鹽水沖管。每班責(zé)任護(hù)士觀察并記錄新生兒PICC導(dǎo)管及周圍皮膚情況，包括置管時(shí)間、導(dǎo)管長(zhǎng)度、外露長(zhǎng)度、導(dǎo)管位置等，觀察置管后穿刺部位有無滲血滲液、穿刺側(cè)肢體有無腫脹及腫脹程度、導(dǎo)管維護(hù)、是否有并發(fā)癥發(fā)生等。

1.2.3 觀察組集束化護(hù)理

觀察組在為預(yù)防新生兒PICC靜脈炎的發(fā)生，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用集束化護(hù)理。

1.2.3.1 成立集束化護(hù)理小組

在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，科室成立集束化護(hù)理專科小組，由護(hù)士長(zhǎng)一名 、組長(zhǎng)兩名、重癥監(jiān)護(hù)室的七名責(zé)任護(hù)士組成。

1.2.3.2 基于循證，制定護(hù)理措施

小組成員通過大量查閱近年來PICC的相關(guān)文獻(xiàn)，查找新生兒PICC的新理論及新進(jìn)展、新生兒PICC靜脈炎可能發(fā)生的原因及預(yù)防的措施等，制定集束化護(hù)理措施。①提高一次性穿刺成功率，強(qiáng)化無菌觀念：集束化護(hù)理小組每月定期開小組會(huì)，傳達(dá)PICC相關(guān)護(hù)理知識(shí)，討論提高一次性穿刺技術(shù)的方法，并考核小組成員，規(guī)范組員的手衛(wèi)生及無菌操作觀念，穿刺過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺前使用滅菌注射用水反復(fù)沖洗無菌手套，從而去除附著在手套上的滑石粉，避免滑石粉在穿刺時(shí)進(jìn)入血管而刺激血管導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生[6]。②安撫患兒，給予新生兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮及鳥巢護(hù)理，確保患兒在安靜狀態(tài)接受PICC置管。大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，不論是足月兒還是早產(chǎn)兒，出生后即具有感受疼痛的能力[7]。Anand等學(xué)者研究表明，反復(fù)的疼痛刺激可損害新生兒神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育，并引起一系列行為改變，如焦慮、注意力不集中、活動(dòng)過度甚至紊亂等，這些結(jié)果均會(huì)對(duì)新生兒今后的社會(huì)交流、行為和自我調(diào)節(jié)能力造成影響[8]。因此，減輕新生兒疼痛是提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要措施。給予新生兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，即在指在嬰兒口中放置安慰奶頭，以增加其吸吮動(dòng)作，通過刺激口腔觸覺受體提高疼痛閾值，促進(jìn) 5-羥色胺的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[9]。歐陽(yáng)丹的研究表明對(duì)新生兒實(shí)施鳥巢護(hù)理，可以為新生兒提供一個(gè)舒適、安全的生長(zhǎng)環(huán)境，保證較好的睡眠營(yíng)養(yǎng)吸收[10]。因此，將嬰兒被服做成“鳥巢”，為新生兒提供舒適安全的環(huán)境，提高新生兒的自我調(diào)節(jié)能力，減輕疼痛。若患兒仍煩躁不安，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜處理。③PICC導(dǎo)管預(yù)熱處理：使用經(jīng)恒溫器加溫?zé)o菌生理鹽水至37℃，置管前，將PICC導(dǎo)管浸泡在經(jīng)37℃加溫的無菌生理鹽水中。經(jīng)過生理鹽水的浸泡后PICC導(dǎo)管具有抗凝和潤(rùn)滑的作用，可以減少置管時(shí)對(duì)血管內(nèi)膜的損傷[11]；并且PICC導(dǎo)管溫度與新生兒的體溫接近，可緩解新生兒靜脈血管痙攣，提高穿刺成功率，并能有效降低靜脈炎的發(fā)生率。④溫鹽水沖管封管：置管成功后使用經(jīng)加溫后的無菌生理鹽水沖管。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 靜脈炎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì)（infusion nursing society，INS）制定的靜脈炎診斷及分級(jí)[12]，判斷患兒發(fā)生靜脈炎的嚴(yán)重程度。0 級(jí)表示無臨床癥狀；1 級(jí)表示穿刺點(diǎn)疼痛、紅腫、靜脈無條索狀改變，觸摸無硬結(jié)；2級(jí)表示穿刺點(diǎn)疼痛、紅腫、靜脈有條索狀改變、觸摸無硬結(jié)；3級(jí)疼痛、紅腫、靜脈有條索狀改變、觸摸有硬結(jié)；4 級(jí)表示穿刺位置發(fā)紅并疼痛，產(chǎn)生條索狀物，并能明顯摸到條索狀靜脈，且長(zhǎng)度超過2.5cm、滲有膿液等癥狀[13-14]。

1.3.2 新生兒急性疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

新生兒急性疼痛行為評(píng)分量表（DNA：A behavioural acute pin rating scale for neonates）：研究證實(shí)此量表用于新生兒（包括足月兒和早產(chǎn)兒），具有良好的特異性和敏感性，可信度高，可用于測(cè)量各種致痛性操作過程中嬰兒的終痛強(qiáng)度和評(píng)價(jià)各種鎮(zhèn)痛措施的鎮(zhèn)痛痛療效（表1）[7]。量表包括面部表情、肢體活動(dòng)和聲音三部分，其中面部表情為0~4分，肢體活動(dòng)和聲音均為0~3分，總分范圍0~10分，分?jǐn)?shù)越高，說明疼痛程度越嚴(yán)重[15-17]。為進(jìn)一步評(píng)估新生兒疼痛的程度，根據(jù)總分分為4個(gè)等級(jí)：0分為無疼痛，l~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10分為重度疼痛[18]。

表1 新生兒急性疼痛行為評(píng)分量表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥比較：對(duì)照組新生兒PICC置管后并發(fā)癥有兩例，分別為腹壁移位1例，乳糜胸1例，觀察組新生兒PICC置管后無發(fā)生并發(fā)癥，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組新生兒PICC置管后發(fā)生靜脈炎共13例，觀察組新生兒PICC置管后發(fā)生靜脈炎6例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,具體見表2。

表2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

2.2 兩組患兒靜脈炎發(fā)生情況

兩組新生兒置管后靜脈炎的嚴(yán)重程度比較，觀察組在穿刺位置發(fā)紅并疼痛，產(chǎn)生條索狀物程度均輕于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表3。

表3 兩組患兒靜脈炎發(fā)生情況比較（例）

2.3 兩組患兒疼痛程度比較

兩組新生兒PICC穿刺時(shí)的疼痛程度比較，觀察組患兒疼痛評(píng)分面部表情、肢體活動(dòng)、聲音、疼痛總分項(xiàng)目的評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01）見表 4。

表4 兩組患兒疼痛評(píng)分情況比較(±s，分)

表4 兩組患兒疼痛評(píng)分情況比較(±s，分)

項(xiàng)目 對(duì)照組 觀察組 t p面部表情 3.12±0.71 1.71±0.68 9.28 ＜0.01肢體活動(dòng) 2.38±0.62 1.41±0.55 7.51 ＜0.01聲音 2.19±0.74 1.22±0.73 6.01 ＜0.01疼痛總分 7.71±1.85 4.37±1.59 8.82 ＜0.01

3 討論

由于經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）操作簡(jiǎn)便，能有效防止鈣鹽沉積、局部組織壞死等問題，為救治危重新生兒、早產(chǎn)兒等提供血管通路，已被廣泛應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）。[19]由于置管群體多為早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)阂约拔Ｖ鼗純旱龋涿庖吡^低，容易造成感染，新生兒一旦出現(xiàn)靜脈炎，不僅會(huì)影響治療和營(yíng)養(yǎng)，嚴(yán)重者可對(duì)患兒造成傷害,[20]給患兒帶來痛苦，延長(zhǎng)了患兒的住院時(shí)間，甚至?xí)绊戓t(yī)院的滿意度，增加醫(yī)患矛盾，因此，有效預(yù)防新生兒PICC機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，提高PICC導(dǎo)管是使用時(shí)間，減輕患兒的痛苦，提高治療效果具有積極意義。

集束化護(hù)理策略是指為了提高護(hù)理服務(wù)治療，針對(duì)某種問題而制定的循證理論支持措施，該措施能有效提高患兒護(hù)理效果，降低相關(guān)并發(fā)癥[21]。

我科通過集束化護(hù)理為預(yù)防新生兒PICC靜脈炎的發(fā)生制定相關(guān)護(hù)理策略，通過查閱文獻(xiàn)，在陳玲莉[12]的研究顯示PICC置管前利用0.9% 氯化鈉溶液對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行科學(xué)浸泡屬于保護(hù)性因素，靜脈炎的發(fā)生率為9.7%，在張婧晶[22]的研究顯示，穿刺前用43℃~45℃的無菌生理鹽水紗布重復(fù)熱敷兩次穿刺部位，時(shí)間共計(jì)2~3min，送管時(shí)，推注38℃生理鹽水配合送管直至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，靜脈炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，皮膚溫度快速下降，導(dǎo)致血管收縮，影響血液循環(huán)造成穿刺困難，溫鹽水熱敷及溫鹽水送管可以緩解靜脈痙攣，減輕穿刺難度，提高穿刺成功率，降低靜脈炎的發(fā)生。喜遼妥的主要成分為多糖基粘多糖，它可以快速地滲入皮膚，抑制組織中蛋白質(zhì)分解酶和透明質(zhì)酸酶的活性，促進(jìn)水腫和血腫的吸收，并刺激受損組織的再生[23]。本研究在PICC置管前利用40℃的0.9%氯化鈉溶液對(duì)導(dǎo)管行科學(xué)浸泡，使其具有抗凝和潤(rùn)滑的作用，這樣可以減少置管時(shí)對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，溫?zé)岬膶?dǎo)管可以避免血管因遇冷收縮，提高一次穿刺成功率，穿刺成功后，應(yīng)用預(yù)熱的無菌生理水沖管，再配合運(yùn)用喜遼妥的常規(guī)護(hù)理，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。在穿刺過程中使用鳥巢護(hù)理，保持新生兒屈曲體位，可以顯著降低各種致痛性操作所產(chǎn)生的疼痛[7]，再配合給予新生兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，通過刺激口腔觸覺受體提高疼痛閾值[8]，從而減輕新生兒的疼痛，較少新生兒因疼痛抖動(dòng)肢體影響穿刺效果。

本研究通過集束化護(hù)理策略預(yù)防新生兒PICC靜脈炎的發(fā)生，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組的靜脈炎的發(fā)生率低，觀察組在穿刺位置發(fā)紅并疼痛，產(chǎn)生條索狀物程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組新生兒疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)用集束化護(hù)理策略能有效預(yù)防新生兒PICC靜脈炎的發(fā)生，降低靜脈炎的發(fā)生率，提高PICC導(dǎo)管是使用時(shí)間，減輕患兒的痛苦，提高治療效果，在臨床上值得推廣應(yīng)用。