原發性乳腺彌漫性大B細胞淋巴瘤常規超聲及超聲造影表現1例

董春慧，滕登科，隋國慶，王琦美慧，董 鵬，王 輝

(吉林大學中日聯誼醫院 超聲科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者女性，49歲，于1個月前發現左側乳腺腫物，近日自覺增大來吉林大學中日聯誼醫院就診，既往無乳腺癌及淋巴瘤病史，門診以乳腺腫物收入院。查體：視診兩側乳房、大小形態對稱，局部無紅腫熱痛，無乳頭內陷、溢液，無皮膚局部凹陷、水腫；觸診：左乳9點鐘方向可觸及一腫物，蠶豆大小，無壓痛、活動性較差、質硬。按壓乳頭及乳暈無液體流出。觸診腋窩及鎖骨上下窩淋巴結無明顯腫大。血常規：紅細胞，白細胞及血小板計數正常。凝血常規：纖維蛋白原定量：4.31 g/L。

常規超聲檢查：左側乳腺9點鐘方向距離乳頭約1.3 cm處可見一低回聲腫物，大小2.21 cm×1.60 cm×1.90 cm，形態不規則，呈分葉狀，縱橫比<1，后方無衰減。彩色多普勒超聲(CDFI)：腫物內可見多支條狀彩色血流信號，收縮期的最大流速為13.43 cm/s,RI為0.75。右側乳腺未見異常。雙側腋窩未見腫大的淋巴結，見圖1。

圖1 原發性乳腺彌漫性大B細胞淋巴瘤患者超聲與彩色多普勒血流成像圖。圖 a 超聲示低回聲腫物，形態不規則，呈分葉狀，縱橫比<1，后方無衰減；圖 b 彩色多普勒血流成像示腫物內可見多支條狀彩色血流信號。

超聲造影：經肘正中靜脈團注入超聲造影劑(perfluorobutane,GE,Oslo,Norway)1 ml，10 s造影劑開始灌注增強，增強早期：造影劑從周邊向中心填充，呈現彌漫性的高增強，形似“雪花樣”表現，快于周圍乳腺實質，27 s達到高峰，峰值36 dB。增強晚期：造影劑廓清明顯慢于周圍乳腺實質，呈“快進慢退”表現。病灶呈現均勻向心性增強，超聲增強后病灶邊界清晰，見圖2、3。

圖2 原發性乳腺彌漫性大B細胞淋巴瘤患者超聲造影圖像。圖a示造影劑剛開始進入病灶，可見周邊開始增強。圖b示增強早期造影劑向心性進入病灶內部。圖c示病灶增強達到峰值時，內部呈彌漫亮點樣分布，似“雪花樣”表現。圖d示增強晚期造影劑逐漸消退。

圖3 原發性乳腺彌漫性大 B 細胞淋巴瘤患者超聲造影及時間-強度曲線。

PET-CT檢查：雙側乳腺增生，左側乳腺內上象限可見高代謝灶，考慮淋巴瘤浸潤。其余部位未見異常代謝區域，見圖4。

圖4 原發性乳腺彌漫性大 B 細胞淋巴瘤患者PET-CT圖像。

超聲引導下對腫物行粗針穿刺活檢：結合病理學結合免疫組織化學檢查以及Fish熒光檢測診斷結果為非霍奇金彌漫大B細胞淋巴瘤，非生發中心來源亞型。免疫組化：CK(-)，Vim(部分+)，S-100(-)，LCA(+)，Ki67(80%+)，CD3(-),CD20(+),PAX-5(+)，C-myc(50%+)，SOX11(-),Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，CD10(-)，CD23(-),CD5(-)，EBER(-),P53(20%+)，CyclinD1(-)，Mum-1(灶狀+)。Fish熒光檢測：MYC、BCL2、TP53(-)、BCL6基因未發生斷裂重排，BCL6基因3個拷貝的細胞比例26.5%，見圖5、6。

圖5 原發性乳腺彌漫性大 B 細胞淋巴瘤患者行超聲引導下粗針穿刺活檢超聲圖像

圖6 原發性乳腺彌漫性大 B 細胞淋巴瘤患者病理檢查呈彌漫性增生，考慮淋巴瘤(HE 染色 ×40)。

本病例患者臨床上最終選取了R-CHOP化療方案(R:利妥昔單抗,C:環磷酰胺,H:表柔比星,O:長春地辛,P:醋酸潑尼松),共進行了6次化療。本病例患者化療后進行了PET-CT復查，結果顯示原發病灶完全消失，全身其余部位未見異常高代謝區域。見圖7。

圖7 原發性乳腺彌漫性大 B 細胞淋巴瘤患者PET-CT復查圖像。

2 討論

淋巴瘤(Lymphoma)可發生在全身的任何部位，其中淋巴結、扁桃體、脾及骨髓是最常累及的部位[1-2]。原發性乳腺淋巴瘤(PBL)是一種極為罕見的結外淋巴瘤，占乳腺惡性腫瘤的0.04%-0.5%，非霍奇金淋巴瘤的1%，其中以彌漫大B細胞淋巴瘤最為常見[3]。原發性乳腺淋巴瘤1972年由Wiseman和Liao提出，1990年Huge修訂了PBL的診斷標準[4-5]，目前有以下條件:①有足夠的病變組織提供檢查。②腫瘤內有乳腺組織或腫瘤臨近乳腺組織。③處同側腋下淋巴結外、受累外，沒有其他淋巴結病變。④無其他器官或組織的淋巴瘤病史。由于疾病預后較差，容易誤診為乳腺癌，因此早期診斷對該疾病患者治療方式的選擇有著重要的意義。

超聲是乳腺常用的影像學診斷技術，但是常規超聲的其敏感性和特異性較低[6]。為了進一步鑒別乳腺良惡性病變，評估病灶對周圍組織浸潤程度。近年來，隨著超聲造影技術的不斷發展，給患者提供了新的選擇。與增強MRI相比，超聲造影是一種純血池的顯像技術，具有實時動態、可重復性好、安全無輻射等優點[7]。

目前，PBL超聲造影表現的國內外相關文獻報導較少，本病例報道了1例原發性乳腺淋巴瘤的常規超聲及超聲造影表現，為后續病例提供參考。PBL的超聲表現復雜多樣，多與其組織學構成、分化程度有關。常規超聲多呈現縱橫比<1，內部無鈣化的表現，有時內部可見絲網狀結構，后方回聲增強或無變化，CDFI多顯示病灶內部血流信號豐富，多為高阻型動脈血流[8-9]。本病例的病灶內部未見絲網狀結構，其余常規超聲表現與既往文獻報道基本一致，而超聲造影呈現特殊的彌漫性高增強，形似“雪花狀”表現，超聲增強后病灶邊界較清。我們預測呈現這種特異性的造影表現可能的原因是彌漫大B細胞淋巴瘤的瘤細胞較單一，大小較一致，多呈彌漫分布，缺乏聚集成巢的傾向[10]。目前有關超聲造影診斷PBL的相關文獻報道罕見。

PBL在臨床上十分罕見，常被誤診為乳腺癌,應注意與其鑒別：與乳腺淋巴瘤相比較，乳腺癌的常規超聲多表現為縱橫比>1，內部常伴微鈣化，后方回聲衰減，且超聲造影多表現為“蟹足樣”的穿支血流，內部血流雜亂不均勻，造影后病灶范圍增大[11]，這與乳腺癌的的實質多向周圍組織浸潤并伴有間質的增生，且腫瘤間質膠原成分較多，排列紊亂，內部微血管多分布不均勻有關[12]。

PBL的最終確診依靠病理及免疫組化檢查[13]。對于擬診斷為乳腺癌的患者，可通過常規超聲及超聲造影的方法行進一步鑒別。當病灶呈現縱橫比<1，內部無鈣化，后方回聲增強或無變化，CDFI顯示病灶內部血流信號豐富。超聲造影呈現均勻向心性的“雪花狀”高增強，增強后邊界清晰的特征時，須警惕可能為PBL。此時，可行超聲引導下粗針穿刺活檢獲取病理組織，結合免疫組化的結果來進行最終確診，這對PBL的診斷以及治療方式的選擇有重要的意義。PBL的治療方式主要以化療為主。手術對于PBL治療仍有爭議，有數據表明，手術切除會導致較差的局部控制。化療是是治療的關鍵組成部分，含蒽環類藥物化療后同側乳腺照射是標準的治療方法[14]。

目前。PBL仍是一種很難的診斷的疾病，超聲檢查能確定腫瘤的位置、大小、數目、形態和鄰近組織的關系，超聲造影還可提供腫瘤的血供情況及增強模式，如果能夠對PBL的聲像圖特征及造影強化模式進行歸納總結，將有助于早期的診斷，進一步指導臨床的治療及預后。