神經電生理檢查在診斷C6-7脊髓病中的臨床應用

吳立杰，趙小藝，羅 健，田 宇，王 維，王寶石*

(1.秦皇島市第一醫院 手足外科，河北 秦皇島066000；2.吉林大學中日聯誼醫院 骨科，吉林 長春130033)

脊髓病的發病率及確診率逐年增加[1-4]，脊髓病最初的臨床癥狀主要為上肢感覺異常，隨病情進展，還可出現四肢運動障礙[5]。典型的病例可通過查體和影像學獲得明確診斷[2]。但是，少數脊髓病患者表現為上肢輕微癥狀或無癥狀，容易被誤診，甚至手術后癥狀不緩解。

C6-7是脊髓病常見發病部位，對于多節段脊髓受壓癥狀不典型患者，無法根據癥狀定位責任節段，對后續治療造成嚴重困擾。既往研究表明脊髓誘發電位可用于評估脊髓通路的完整性[6-8]。本研究對比了無癥狀C6-7脊髓病患者和健康人群的中樞運動傳導時間，以確定神經電生理檢查診斷C6-7脊髓病的有效性。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性收集了自2017年2月至2020年9月于秦皇島市第一醫院就診和體檢者的數據，共50人，分為實驗組和對照組。實驗組(n=20)：均為頸脊髓壓迫患者，其中女5例，男15例，平均年齡58.6歲(40-79歲)。納入標準(即診斷脊髓病條件)：①患者有腱反射亢進、上肢或下肢感覺障礙；②MRI見明顯的頸脊髓壓迫；③周圍神經感覺神經和運動神經傳導速度正常；④經術中脊髓誘發電位檢測發現有單一節段傳導異常。排除標準：有周圍神經病變、頭部病變或胸段脊髓壓迫。對照組(n=30)：健康體檢者，女17例，男13例，平均年齡53.8歲(39-60歲)。納入標準：①無上肢外傷史或脊髓病病史；②影像學未見脊髓壓迫；③電生理檢查無感覺和運動神經傳導異常。排除標準：①既往有或現在有上肢疼痛癥狀；②合并糖尿病、腱反射異常、感覺或運動異常。

1.2 神經癥狀

實驗組和對照組均行神經癥狀評估，神經系統檢查包括皮膚感覺障礙、手部肌力、和肌腱反射。定位標準如下：感覺障礙：小指皮膚感覺障礙(C8)；中指、無名指受累(C7)[9]；肌力減弱：肱三頭肌(C7、C8)，伸指總肌(C8)，小指展肌定(T1)；腱反射：肱三頭肌腱反射定位于C7，而Hoffmann征定位于C8；腱反射減弱是由于下運動神經元病變，而肌腱反射亢進則是由于上運動神經元病變。如，肱三頭肌腱反射正?；驕p弱，Hoffmann征陽性，說明C5-6受累；肱三頭肌腱反射正常，Hoffmann征陰性，說明病變位于C6-7的尾端，如胸、腰椎。

1.3 中樞運動傳導時間

實驗組和對照組均行中樞傳導時間測定，給予經顱磁刺激，線圈中心位于Cz位置；小指展肌、拇短展肌記錄運動誘發電位；記錄復合肌肉動作電位(CMAPs)和F波后，在腕部尺神經和踝關節脛骨神經處給予超強刺激，測量F波。外周運動傳導時間計算公式為：(CMAPs 潛伏期+F波潛伏期-1)/2。中樞運動傳導時間計算公式為：MEPs潛伏期-外周運動傳導時間(ms)。

1.4 脊髓誘發電位(SCEPs)診斷脊髓病變

實驗組行脊髓誘發電位測定，患者取俯臥位，行頸椎椎板成形術時，經顱或經脊髓給予電刺激，記錄電極經椎板間孔置入椎板和黃韌帶間隙，分別記錄經顱電刺激脊髓誘發電位(TES-SCEPs)和經脊髓電刺激誘發電位(spinal-SCEPs)。

TES-SCEPs：刺激電極對置于顱骨表面，持續時間為0.2 ms、強度為100 mA；正極置于在與外耳道連接的一條線上，距頂點右側7 cm；負極置于對側。Spinal-SCEPs：將硬膜外導管電極從C7-T1和T11-T12椎板間隙插入背側硬膜外間隙，給予方波脈沖(持續時間0.2 ms，頻率3hz)，強度為15-20 mA。TES-SCEPs和Spinal-SCEPs波幅相差50%以上時，被定義為存在脊髓病變。

1.5 統計學分析

中樞運動傳導時間的上限被定義為平均值(+2SD)，用Mann-Whitney U檢驗對比對照組和實驗組結果，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組神經癥狀表現形式

實驗組共20例患者納入研究，脊髓型頸椎病7例，后縱韌帶骨化癥4例，頸椎間盤突出癥9例，腱反射和肌力減弱情況如表1。對照組共30人，均為健康體檢者，體檢時均無上肢疼痛、麻木癥狀，神經查體未見陽性體征。

表1 20例患者神經癥狀

2.2 首發癥狀

實驗組中，11例(55%)患者首發癥狀在上肢；9例(45%)患者首發癥狀在軀干或下肢，表現為胸背部麻木、束帶感或步態異常。對照組共30人，均為健康體檢者，體檢時均無上肢疼痛、麻木癥狀。

2.3 感覺障礙

實驗組中，8例(40%)患者無上肢感覺異常，2例(10%)患者表現為五指感覺障礙，1例(5%)患者表現為中指小指皮膚感覺異常，8例(40%)患者表現為小指和(或)環指感覺障礙。對照組共30人，所有人皮膚無感覺減退或麻木區域。

2.4 肌力減弱

實驗組中，8例(40%)患者未見上肢肌力減弱。1例(5%)患者出現肱三頭肌肌力減弱，7例(35%)患者出現伸指總肌肌力減弱,10例(50%)患者表現為小指展肌肌力減弱。對照組共30人，均為健康體檢者，未見肌力減弱者。

2.5 深肌腱反射和Hoffmann征

實驗組中，11例(55%)患者表現為肱三頭肌腱反射減弱或缺失，18例(90%)患者表現為Hoffmann征陰性，15例(75%)患者有膝腱反射亢進。對照組共30人，均為健康體檢者，神經查體未見陽性體征。

2.6 中樞運動傳導時間

對照組中，全部30例受試者完成檢查，小指展肌中樞運動傳導時間為5.14±0.81 ms(3.85-6.82 ms)，拇短展肌的中樞運動傳導時間為11.41±1.32 ms(8.95-13.6 ms)。本研究將對照組的結果定義為參考值(平均值±SD)。實驗組中，成功測量了14個患者的中樞運動傳導時間。小指展肌的中樞運動傳導時間的平均值為6.94±2.14(4.2-11.5 ms)，與對照組比較差異有統計學意義(P=0.001)，見表2，小指展肌的中樞運動傳導時間大于6.76 ms(+2SD)診斷脊髓病的敏感性為42.8%。13例成功測量了拇短展肌的中樞運動傳導時間。拇短展肌中樞運動傳導時間平均值為18.04±4.51 ms(13.2-27 ms)，顯著大于參考值(P<0.001)。拇短展肌的中樞運動傳導時間大于14.05 ms(+2SD)診斷脊髓病的敏感性為92.3%。

表2 對照組和實驗組的中樞運動傳到時間

2.7 SCEPs檢查結果

因SCEPs檢查需在脊髓周圍留置電極，所以，本實驗中僅實驗組進行了SCEPs檢查。實驗組中共20例頸脊髓病變患者，均在術中行TES-SCEPs和spinal-SCEPs檢查，再次驗證存在脊髓病變后，完成脊髓減壓手術。

3 討論

臨床中可見頸脊髓病變患者術后癥狀改善不明顯的現象，其中一個主要原因是術前責任節段定位錯誤，導致手術效果差。本研究中，我們發現部分C6-7脊髓病患者缺乏上肢神經損害體征，此時可進行神經電生理檢查提高診斷率，并發現小指展肌中樞運動傳導時間的敏感性小于拇短展肌中樞運動傳導時間的敏感性(42.8% vs.92.3%)。

C6-7脊髓病患者有時僅表現為小指局部感覺障礙、甚至無臨床癥狀。本研究中，我們發現8例表現為小指感覺障礙，偶有無名指感覺障礙。C8受累時患者表現為小指感覺障礙，偶爾可見中指感覺異常，其原因尚不確定，但可能的原因是同時合并了C7神經根病變，因為C7神經根的感覺支配區位于中指和無名指[9]。Yoss等人報道，拇指感覺受C6神經根支配，食指和中指感覺障礙主要受C7支配，環指和小指感覺障礙受C8神經根支配[10]。但某感覺障礙區域可能同時受到相鄰神經的重疊支配，使得臨床情況變得復雜。

本研究中，實驗組所有患者均有肌力下降，多數為小指展肌肌力減弱，所以我們認為小指展肌是診斷C6-7脊髓病的關鍵肌。小指展肌的主要肌節受C8控制，通常因C8運動支受累所致[11-12]。然而，由于肌節的分布存在個體差異，T1受累通常無小指展肌肌力減弱表現。我們發現伸指總肌肌力減弱可伴小指展肌肌力減弱，因為伸指總肌受C7、C8的運動支共同支配，小指展肌主要由C8運動支支配。

Hoffmann征在脊髓病患者中的檢出率為60-80%，是判斷椎體束病變的重要體征[13-14]。本研究中，實驗中的20例患者中，我們發現僅2人(10%)Hoffman征陽性，該結果顯著低于既往研究。我們分析原因如下：(1)與納入的研究對象有關，Hoffman征通常出現在多節段頸椎病或嚴重的脊髓壓迫患者中，本研究中的患者多數為單節段病變，且脊髓壓迫程度較輕；(2)學者報道，在脊髓病患者中腱反射亢進的敏感性高于Hoffmann征[15]。本研究中，15例(75%)患者表現為膝腱反射亢進，該研究結果與前人結果相似。雙節段、多節段脊髓病變、或C6-7以上的單節段病變引起手部的癥狀均可重于單個C6-7節段[6]。這與受壓部位脊髓的解剖特征有關，C6-7脊髓壓迫可能導致C8神經根及遠端的T1神經根受累，所以臨床癥狀輕。C6-7脊髓病須與胸段脊髓病變和腰椎管狹窄癥相鑒別。如患主訴為步態障礙，臨床中須仔細檢查手部癥狀，并進行頸胸段影像學檢查，這種癥狀隱匿的脊髓病變增加了診斷難度，并可能導致誤診及病情惡化，最終影響預后[5]。

當影像學中出現多節段信號改變時，不能單純通過神經影像學來判斷責任節段[16]。MRI中見脊髓受壓或信號增強，仍有部分患者表現為無臨床癥狀[17]。雖然SCEPs有感染和腦脊液漏風險，但MRI不能判斷責任節段時，SCEPs能為確認病變節段提供重要信息。臨床中經還可見到神經查體與影像結果不符，這是由于脊髓受壓程度不同導致了癥狀的差異性；另一個原因是脊髓病感覺障礙的分布存在個體差異。本研究中，實驗組全部患者均術中進行SCEPs測定，進一步明確患者責任節段基礎上完成減壓手術，這也是患者術后獲得滿意治療效果的重要原因。

中樞運動傳導時間是評估皮質脊髓束電生理功能的有效檢查方法[18]。學者將小指展肌和拇短展肌的中樞運動傳導時間用于脊髓病的篩查[18-19]。在前人基礎上，我們C6-7脊髓病患者小指展肌的中樞運動傳導時間明顯短于拇短展肌，我們先收集了對照組中30例健康檢查的數據信息，并作為正常參考值。結果發現，實驗組患者的小指展肌和拇展肌的平均中樞運動傳導時間均大于對照組(P<0.05)，此外，我們還發現小指展肌的中樞運動傳導時間更適用于診斷C6-7脊髓病。這為癥狀不典型的C6-7脊髓病患者提高診斷率提供了有效的補充檢查手段。

神經電生理檢查是診斷C6-7脊髓病的有效方法，拇短展肌中樞運動傳導時間的敏感性大于小指展肌中樞運動傳導時間的敏感性。另外，患者僅表現為下肢步態障礙、肌力減弱力或麻木時，盡管無手部癥狀，仍需考慮C6-7脊髓病的可能性，以避免誤診。