心理干預對癌癥患者病恥感影響的meta分析*

劉 瑾,路 娜,張鳳娃,袁蓉敬,李雯艷,王葉同,蘇慶玲,王艷紅△

(1.蘭州大學護理學院，甘肅 730000；2.甘肅省平涼市華亭市第二人民醫院 744100；3.甘肅省人民醫院，蘭州 730000)

病恥感指個體因患病后內心所產生的一種被標簽化、貶低歧視、被疏離回避、不被接受的負性羞恥體驗[1]。據估計，13%～80%的癌癥患者會出現病恥感[2-4]。超過30%的癌癥幸存者對癌癥持負面態度，約10%的患者因患有癌癥而遭受社會歧視[2]。這種負面反應被認為會進一步影響癌癥患者健康狀況(如心理健康、應激相關炎性反應等)及與健康相關的行為(如醫療保健利用率、依從性等)[5]。心理干預是護士通過心理護理、認知行為、支持療法等方式和途徑積極影響和改善患者消極情緒，增加個人幸福感，促進患者康復，進而提高患者生活質量。多項研究表明，心理干預可降低癌癥患者病恥感水平[6-8]。但受癌癥種類、干預措施、形式、周期等影響，現有的心理干預對癌癥患者病恥感的整體影響尚不清楚，且未檢索到有關心理干預癌癥患者病恥感的meta分析。本研究就心理干預癌癥患者病恥感的相關研究進行了meta分析，旨在為臨床診療過程中開展與推廣心理干預提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、CINHAL Complete、中國知網(CNKI)、萬方醫學網、維普資訊中文期刊服務平臺(VIP)、中國生物醫學文獻服務系統(CBM)等中、英文數據庫，檢索時間為建庫至2021年5月。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式。此外，人工檢索納入研究與相關系統評價的參考文獻，以補充未檢索到的信息。以“癌癥/腫瘤/癌/瘤”和“病恥感/污名/恥辱感/羞恥感/恥辱/羞恥”和“心理/干預/護理/認知療法/行為治療/認知行為療法/支持療法/正念療法/咨詢/輔導/放松/自信訓練/人際關系療法/言語行為療法/同情心治療/自我控制療法/專注治療”為中文檢索詞，英文檢索詞為“neoplasm/tumor/cancer/carcinoma/malignanc/malignant neoplasm/advanced cancer”和“stigma/social stigma/stigmate/shame”和“psychotherap/psychological Intervention/cognitive therap/behavioural therap/cognitive behavioral therap/problem-solving intervention/mindfulness therap/counseling/counselling/relaxation/assertiveness training/interpersonal therap/exposure therap/meta-cognitive therap/solution focused treatment/compassion focused treatment/self-control therap”等。

1.2 納入標準

(1)研究類型為隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，是否使用分配隱藏及盲法不限。(2)研究對象為年齡大于或等于18歲且確診為癌癥的患者。(3)干預組患者干預措施為含有心理干預的措施，干預方法主要由心理學方法(>50%)組成，如認知療法、正念療法等，物理干預(傾聽音樂、鍛煉等)作為干預措施的次要組成部分(<50%)時可納入；對照組患者采用常規治療及護理。(4)結局指標為社會影響量表(social impact scale，SIS)評分，SIS評分維度越低表示病恥感水平越低。(5)文獻的語言為中文或英文，癌癥種類不限。

1.3 排除標準

(1)重復發表、個案研究、綜述、學位論文、系統評價、通過各種途徑無法獲取原文的文獻；(2)研究類型不明；(3)對照組含有心理干預措施；(4)基線資料不具有可比性；(5)原始數據無法轉化或提取。

1.4 質量評價

根據英國牛津循證醫學中心文獻評鑒項目提出的Jadad量表，2名研究者獨立對每篇納入RCT研究進行質量評價。評價項目包括隨機序列產生、隨機化隱藏、盲法評估、有無描述退出與失訪等。1～3分為低質量，4～7分為高質量。

1.5 數據提取方法

由2位研究者根據納入/排除標準獨立提取資料并交叉核對，如雙方意見出現分歧交由第三方裁定。提取內容包括作者姓名、發表年份、研究地區、樣本量、疾病名稱、干預時間、干預措施、干預方式、干預模式、測評時間、SIS評分等。

1.6 統計學處理

2 結 果

2.1 檢索結果

初檢相關文獻2 320篇，根據納入/排除標準閱讀文獻主題、摘要和全文后最終納入14篇文獻[9-22]，共2 205例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻概況及質量

14篇文獻共涉及患者2 002例，對照組994例，均給予常規護理；干預組 1 008例，常規護理同時給予心理干預。納入文章基本特征及質量評價見表1。選擇偏倚隨機方法中5篇[9，14-15，20，22]描述為入院時間，4篇[10，12-13，19]為數字表，2篇[11，17]為病區，3篇[16，18，21]僅提及隨機；隨機化隱藏不清楚；納入研究均未提及盲法，僅3篇文獻描述了退出與失訪。經質量評價后3篇[10，12，17]文獻為高質量(4分)，其余均為低質量(2～3分)。見圖2。

表1 納入文獻基本特征及質量評價

文獻來源干預措施干預組對照組測評時間冷雪[9]常規+敘事醫學干預常規護理干預前、干預就3個月孫盼盼等[10]常規+聚焦解決模式常規護理干預前后尹春嵐等[11]常規+基于PMT的護理干預常規健康教育及護理干預前后康莉等[12]常規+敘事醫學護理常規出院健康宣教出院時,出院后第1、3、6個月張璐等[13]常規+互動達標理論為指導的護理干預常規護理術前、術后10 d張颯樂等[14]常規+敘事醫學干預傳統出院健康宣教+定時復診方法出院時,出院后第1、3、6個月曹敏等[15]常規+敘事醫學干預常規護理出院時,出院后第1、3、6、12個月李婉梅[16]常規+敘事醫學干預常規健康宣教出院時,出院后第1、3、6個月李洪娟等[17]常規+正念減壓療法常規護理干預前、干預完成時、干預后3個月李雯等[18]常規護理+心理指導+敘事護理常規護理+心理指導干預前后、干預結束后1個月王千心等[19]常規+積極心理干預/(正念訓練+感恩日記書寫)常規護理干預前后王海燕等[20]常規+內行患者計劃常規護理干預前后王美霞[21]常規+PDCA循環法常規護理干預前、干預8 d后趙星[22]常規護理+結構式心理干預常規護理+傳統心理干預干預前后

圖2 納入文獻風險偏倚

2.3 心理干預對癌癥患者病恥感的影響

14篇文獻均報道了癌癥患者SIS評分，各研究間存在統計學異質性(I2>50%，P<0.10)，采用隨機效應模型進行meta分析。心理干預改善癌癥患者病恥感效果優于常規護理組，差異有統計學意義(MD=-8.39，95%CI：-10.59～-6.20，P=0.000 01)。

2.4 亞組分析

2.4.1干預時間對癌癥患者病恥感的影響

2.4.1.1短期干預(<3個月、3～<6個月)

14篇文獻中報道了短期干預的文獻10篇[9-11,13,17-22]，各研究間存在統計學異質性(I2=77%，P=0.000 01)，采用隨機效應模型進行meta分析。不同干預時間比較，差異有統計學意義(MD=-7.95，95%CI：-9.56～-6.35，P=0.000 01)。10篇文獻中報道干預時間小于3個月的文獻5篇，各研究間無統計學異質性(I2=0%，P=0.50)，選擇固定效應模型進行meta分析。干預組患者病恥感較對照組明顯下降，差異有統計學意義(MD=-5.95，95%CI：-6.73～-5.18，P=0.000 01)。10篇文獻中報道干預時間3～<6個月的文獻5篇，各研究間存在統計學異質性(I2=69%，P=0.01)，采用隨機效應模型進行meta分析。干預組患者SIS評分明顯較對照組下降(MD=-9.30，95%CI：-11.55～-7.05，P=0.000 01)。

2.4.1.2長期干預(≥6月)

14篇文獻中報道長期干預的文獻4篇[12,14-16]，各研究間存在統計學異質性(I2=69%，P=0.000 01)，采用隨機效應模型進行meta分析。兩組患者SIS評分比較，差異有統計學意義(MD=-7.17，95%CI：-11.68～-2.65，P=0.002)。

2.4.2干預方式對癌癥患者病恥感的影響

2.4.2.1個體化干預

14篇文獻中報道個體化干預方式對癌癥患者病恥感影響的文獻11篇[9,11-16,18-19,21-22]，各研究間存在統計學異質性(I2=96%，P=0.000 01)，采用隨機效應模型進行meta分析。干預組患者病恥感改善情況明顯優于對照組，差異有統計學意義(MD=-7.74，95%CI：-10.53～-4.95，P=0.000 01)。

2.4.2.2團體干預

14篇文獻中報道團體干預方式對癌癥患者病恥感影響的文獻2篇[10,17]，各研究間存在統計學異質性(I2=87%，P=0.006)，采用隨機效應模型進行meta分析。干預組患者病恥感較對照組明顯下降，差異有統計學意義(MD=-7.42，95%CI：-11.02～-3.82，P=0.000 01)。

2.4.3干預模式對癌癥患者病恥感的影響

2.4.3.1電話干預

14篇文獻中報道電話干預模式對癌癥患者病恥感影響的文獻6篇[11-12,14-16,19]，各研究間存在統計學異質性(I2=96%，P=0.000 01)，采用隨機效應模型進行meta分析。干預組患者SIS評分明顯小于對照組，差異有統計學意義(MD=-7.80，95%CI：-11.93～-3.66，P=0.000 2)。

2.4.3.2面對面交談

14篇文獻中報道面對面交談干預模式對癌癥患者病恥感影響的文獻7篇[9-10,13,17,20-22]，各研究間存在統計學異質性(I2=84%，P=0.000 01)，采用隨機效應模型進行meta分析。干預組患者病恥感改善情況明顯優于對照組，差異有統計學意義(MD=-8.18，95%CI：-10.28～-6.08，P=0.000 01)。

2.5 敏感性分析

2種效應模型合并后的均屬差值及95%CI值均較為接近，表明本研究meta分析結果穩定性較高，敏感性尚可。

2.6 發表性偏倚

SIS評分漏斗圖兩側分布基本對稱。見圖3。Egger′s線性回歸分析提示無明顯發表偏倚(P>0.05)。

圖3 SIS評分漏斗圖

3 討 論

病恥感是癌癥患者從診療直至逐漸康復至重新回歸社會的重要社會心理問題之一[23-24]。心理干預可通過不同途徑直接或間接影響患者病恥感，如提高患者對癌癥及其相關治療的知識、增強放松技能以減少癌癥相關的壓力和擔憂、發展適當的監測和篩查行為以降低復發風險[25]進而降低病恥感水平。本研究結果顯示，干預組患者SIS評分低于對照組，說明心理干預相較于常規護理措施是改善癌癥患者病恥感的有效干預手段。

本研究亞組分析結果顯示，短期心理干預效果更加明顯，與梁木子[26]研究結果一致。提示短期干預也能幫助患者降低病恥感，減輕其心理負擔。建議在癌癥患者住院期間盡早評估其心理健康狀況，在醫院內對病恥感水平較高的患者預見性制訂干預方案，短期內多次進行干預使患者能在一種相對良好的情緒下接受抗腫瘤治療，通過神經-內分泌-免疫系統的神經反射軸的正反饋作用[27]，激發機體免疫監視功能，增強化療藥物的療效[28]。進而降低患者病恥感水平，改善軀體癥狀，預防因病恥感產生的生理、心理、社會問題，改善癌癥幸存者預后。

本研究還發現，個體化干預效果相對較好，這種現象在以往研究[29-30]中也得到證實。作為一種積極的心理干預方法，根據患者的個性特征及心理問題進行針對性干預能有效緩解患者負性情緒[31]。建議未來在心理評估、干預方案制訂及實施干預過程中均應加強個體化干預的融入，將不同個體的基本人口學資料、疾病發展情況、心理健康評估結果及社會支持進行全面收集并整理，制訂科學的、具有人性化理念的針對性護理方案[32]，協助患者改善病恥感，從而提高其治療依從性。

當干預實施者與患者面對面時干預效果優于電話訪談，因面對面交流是更加便捷有效的一種溝通方式，更有利于患者的負性情感體驗的自我表露，研究員可通過對方的肢體語言了解對方最為真實的感受，同時還會顯著增加癌癥幸存者的身體活動行為[33]。所以，在患者診療過程中應增加面對面的干預，干預實施者應注意積極情緒的傳遞，耐心解答患者關于疾病情況的疑慮，調動患者的積極情緒，正確引導患者對疾病的認知，最大限度地消除患者的心理障礙，從而降低病恥感。

本研究還存在部分局限性：(1)納入的大多數研究通過隨訪進行干預，但干預后未進行隨訪，干預后的穩定性尚不明確；(2)干預方案及類型不同，導致無法判斷哪一種干預方法對某種癌癥最為有效，無法進行臨床推廣應用。

綜上所述，對癌癥患者實施心理干預能有效減輕其病恥感，短期心理干預效果較優于長期干預，實施干預時盡量進行個體化干預及面對面交流。未來研究可進一步尋找并驗證可影響病恥感的調節因素，針對不同疾病及分期不斷探索能有效減輕癌癥患者病恥感的創新性個體化干預方案，同時應在社區及農村地區開展更多大樣本、多中心的面對面干預研究進行驗證，確保每例患者得到其所需的支持和治療。