不同腦電雙頻指數值對全身麻醉老年髖部骨折患者全髖關節置換術后神經認知功能的影響*

向詩琪,王付霞,張 洲,徐 璐,張紅芹,王曉俊

(重慶市人民醫院麻醉科 400014)

術后神經認知功能障礙(postoperative neurocognitive dysfunction，PNCD)常發生于老年患者，其是麻醉和術后認知變化的一種表現，也是常見的中樞神經系統相關并發癥之一，患者臨床表現多樣，主要包括術后出現時間混淆、空間定位不準確、記憶力明顯衰退、學習思維能力下降、語言和情感障礙等，是術后腦功能障礙的一種表現[1]。腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)是經美國食品藥品監督管理局批準的世界上使用最早的用于實時監測麻醉深度及意識狀態的監測指標，可較準確地反映大腦皮質功能狀態及其改變，是目前最廣泛使用的監測手段。已有大量研究證實，監測BIS可減少麻醉藥物的使用量，避免術中知曉的發生，促進術后恢復[2-3]。近年來，麻醉深度與PNCD的關系備受關注。但迄今為止不同麻醉深度對PNCD的影響尚無一致的結論。本研究參照現有的研究方法與思路，重點探討采用靜脈吸入復合全身麻醉時，在BIS指導下術中維持不同麻醉深度對老年髖部骨折患者術后神經認知功能及血清S100β蛋白水平的影響，以期能對老年髖部骨折手術過程中維持何種麻醉深度更能減少患者認知損害提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2021年6月本院收治的擇期行全身麻醉全髖關節置換術老年患者60例，年齡65～75歲，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，性別不限，術前1 d簡易智力狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評分大于或等于24分。采用隨機數字表法分為深麻醉組(B1組)和淺麻醉組(B2組)，每組30例。兩組患者性別、年齡、體重指數、受教育年限等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

排除標準：(1)髖部骨折合并其他部位骨折或創傷；(2)長期服用鎮靜或抗抑郁藥；(3)術前已發生譫妄，近3個月內發生腦梗死或腦出血者；(4)術前合并神經、精神系統疾?。?5)不適合參加本研究的其他情況，如聾啞、交流障礙等；(6)術前無法溝通、測試不依從；(7)拒絕參與本研究者。本研究已通過本院倫理評審委員會批準(S2019-013-01)。術前取得患者及家屬同意，并簽署本研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

術前禁飲、禁食，入室后常規監測無創血壓、心電圖、手指脈搏血氧飽和度等基本生命體征，建立上肢靜脈輸液通道，并使用B超引導，經右側頸內靜脈穿刺置管。前額經酒精脫脂后安置BIS傳感電極貼，采用BIS 監測儀(BIS EEG VISTA，美國Covidien BIS監護儀,REF:185-0151-USA)監測BIS值。麻醉誘導方法為靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，批號2019071)1～2 mg、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號91A0406)0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚(西安立邦制藥有限公司，批號2190718)1～2 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號190725A)0.2 mg/kg，氣管插管確定深度合適后連接麻醉機，使用容量控制通氣模式進行機控通氣，調節麻醉機呼吸相關參數為潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12 次/分，吸呼比1∶2,氧氣流量2 L/min,維持呼氣末二氧化碳為35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。采用靜脈吸入復合麻醉維持，微量泵持續泵注右美托咪定(揚子江藥業集團有限公司,批號：1904063)0.4 μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號90A0507)0.01～0.02 μg·kg-1·min-1、丙泊酚2～5 mg·kg-1·h-1，吸入1%七氟烷(丸石制藥株式會社艾伯維，批號：96071)。術中根據患者需要維持BIS值(B1組術中維持BIS值為30～39，B2組術中維持BIS值為50～59)，調整丙泊酚輸注速度，間斷少量注射苯磺順阿曲庫銨維持肌松。若血壓低于基礎值20%或平均動脈壓低于65 mm Hg時靜脈注射麻黃堿或甲氧明維持術中血壓穩定?？p合皮下前30 min停止泵注右美托咪定，靜脈注射舒芬太尼5～10 μg。手術結束時停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼,待患者清醒、自主呼吸恢復良好、血流動力學穩定后拔除氣管導管，觀察5～10 min后送麻醉監護室。術后采用電子靜脈鎮痛泵輸注鎮痛，配方為舒芬太尼 1～2 μg/kg、地佐辛10 mg加生理鹽水至100 mL，流速為2 mL/h，自控劑量為1.5～ 2.0 mL/h，鎖定時間為15 min。術中室內溫度維持為22～25 ℃。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1BIS值

記錄兩組患者麻醉誘導前(T0)、手術切皮時(T1)、手術進行30 min時(T2)、手術進行60 min時(T3)、手術結束前30 min時(T4)各時間點BIS值。

1.2.2.2S100β蛋白水平

經右頸內靜脈導管采集兩組患者麻醉誘導前(TⅠ)、術畢(TⅡ)、術后24 h(TⅢ)、術后48 h(TⅣ) 各時間點靜脈血3 mL，4 000 r/min離心10 min分離血清，儲存于-80 ℃冰箱待測。采用酶聯免疫吸附試驗測定血清S100β。

1.2.2.3神經認知功能

采用MMSE評價兩組患者術前1 d，術后1、3、5 d神經認知功能。術后MMSE評分比術前減少且低于術前、≥2分即為發生了PNCD，計算PNCD發生率。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者不同時間點BIS值比較

兩組患者T0 BIS值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；B2組患者T1～4的BIS值均明顯高于B1組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點BIS值比較

2.2 兩組患者手術時間及麻醉時間比較

兩組患者手術及麻醉時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術時間及麻醉時間比較

2.3 兩組患者不同時間點S100β蛋白水平比較

兩組患者TⅠ血清S100β蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與TⅠ比較，兩組患者TⅡ～Ⅳ時血清S100β蛋白水平均明顯升高，且B2組患者明顯高于B1組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時間點S100β蛋白水平比較

2.4 兩組患者不同時間點MMSE評分比較

與術前1 d比較，兩組患者術后1 d MMSE評分均明顯降低，B2組患者術后3 d MMSE評分明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；與術后1 d比較，B1組患者術后3、5 d和B2組患者術后5 d MMSE評分均明顯增高，差異均有統計學意義(P<0.05)；與術后3 d比較，B2組患者術后5 d MMSE評分明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；B2組患者術后1、3 d MMSE評分均明顯低于B1組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不同時間點MMSE評分比較分)

2.5 兩組患者不同時間點PNCD發生率比較

B2組患者術后1、3d PNCD發生率均明顯高于B1組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者不同時間點PNCD發生率比較[n(%)]

3 討 論

老年是PNCD的易患因素，創傷和手術是其誘發因素。而老年人髖部骨折又首選手術治療，故易發生PNCD。在6個歐洲國家進行的一項多中心隨機臨床試驗結果顯示，老年髖部骨折術后PNCD發生率高達28%～50%[4]。另外還有研究也發現，老年髖部骨折PNCD的發生率為13%～50%[5-6]。本研究結果顯示，60例老年髖部骨折患者術后5 d發生PNCD 10例(17%),與既往研究結果相似，說明老年髖部骨折患者術后PNCD發生率非常高。

PNCD 與一系列不良預后有關，如延長住院時間/長期損害認知功能及軀體功能，增加死亡率等，勢必將帶來巨大的醫療、經濟和社會負擔，并嚴重損害患者及家庭的生活質量。但目前有關PNCD的發病機制尚無明確定論，現有研究表明,PNCD可能與麻醉(麻醉藥物、麻醉深度和麻醉方法)、手術類型、患者年齡、炎性反應等因素有關[7]。其中炎癥可能是PNCD的重要發病機制。目前，臨床常用的麻醉藥物雖然具有一定程度的腦保護作用，但可能也具有潛在的神經毒性。本研究選取65～75歲全身麻醉行髖部骨折手術治療的老年患者作為研究對象，探討老年髖部骨折患者這一高危人群術中麻醉深度是否與PNCD密切相關。

目前，尚無診斷PNCD的統一標準，常采用MMSE對老年人認知功能進行篩查[8]。然而MMSE也存在一些缺點：(1)受語言影響較大，使用方言者可能存在假陽性；(2)語言項目占絕大多數，而非語言項目所占比例較少；(3)不能與癡呆進行鑒別診斷，作為認知功能下降的遠期隨訪工具也不夠敏感[9]。因此，本研究中PNCD發生率可能會比實際情況更低。

BIS是目前臨床常用的麻醉深度監測金指標，主要用于評估患者的鎮靜水平。但迄今為止，不同麻醉深度對PNCD的影響尚無一致的結論。本研究兩組患者術中均維持在預設的BIS水平范圍內，即B1組術中維持BIS值為30～39，B2組術中維持BIS值為50～59，結果顯示，與術前1 d比較，兩組患者術后1 d MMSE評分均明顯降低，B2組術后3 d MMSE評分明顯降低;B2組患者術后1、3 d MMSE評分均明顯低于B1組。表明手術和麻醉會對患者術后認知功能造成不利影響，深麻醉患者術后3 d認知功能可基本恢復至術前水平。淺麻醉患者則在術后5 d認知功能可基本恢復至術前水平。說明術中維持較深的麻醉對術后神經認知功能損傷程度較輕。與相關研究結果相似[10-11]，其也發現，深麻醉患者術后認知功能障礙發生率較低，推測其機制可能是在較深的麻醉狀態下腦代謝率明顯降低。說明在術中維持適宜的麻醉深度能減少手術和麻醉對認知功能的不利影響，降低PNCD發生率。

S100β 蛋白為一種酸性鈣結合蛋白，是中樞神經系統損傷較為特異和靈敏的生化標志物[12]。本研究通過對比觀察兩組患者誘導前和術后血清S100β 蛋白水平發現，兩組患者術畢、術后24 h、術后48 h血清S100β 蛋白水平均明顯高于麻醉誘導前,說明麻醉和手術引起的創傷均會在一定程度上損害患者的中樞神經系統。而B2組患者血清S100β蛋白水平明顯高于B1組，說明術中維持較深的麻醉對患者中樞神經系統損傷程度較輕。

綜上所述，老年髖部骨折患者擇期全身麻醉行髖關節置換術時術中維持BIS值為30～39對術后神經認知功能損傷程度較輕，對S100β蛋白水平影響較小。但本研究樣本量相對較少，有關中樞神經系統損傷檢測的實驗室指標較單一，術后隨訪時間也比較短，全身麻醉手術過程中的麻醉深度是否對患者遠期神經認知功能產生較大的影響尚需更加全面深入的研究證實。