利多卡因陰莖局部神經阻滯麻醉治療全身麻醉后陰莖異常勃起效果研究*

萬 里，王 勇，王樹斌，曹景朝，魏緒磐，肖 川，易正金，劉翔宇，羅 云

(攀鋼集團總醫院泌尿外科，四川攀枝花 617023)

全身麻醉(全麻)是目前外科手術最常選用的麻醉方式，而麻醉后發生陰莖異常勃起是男性患者較為常見的一種情況，陰莖勃起對經尿道內窺鏡的置入及手術操作的進行均會造成嚴重影響，甚至導致手術暫停、手術失敗等，且陰莖維持長時間的勃起會導致陰莖海綿體缺血、損傷等，最終影響男性的勃起功能，可能成為術后患者投訴的隱患。據文獻報道，其發生率為2.4%[1]。通常發生異常勃起后麻醉醫師會采取加深麻醉、加強鎮靜等方法對癥處理，而手術醫師多采取陰莖局部冷敷或向莖海綿體內注射擬交感神經藥物等方式處理，但每種方式均有不同程度的效果，目前尚無完全有效且無任何不良反應的方法，每種方法均僅能使少部分患者獲益，從而導致發生異常勃起患者的手術暫停、延遲等[2]。利多卡因是一種常用的可卡因衍生物，具有較強而持久的局部麻醉效果及良好的表面穿透力，局部注射后可快速產生相應的作用。本研究探討利多卡因陰莖局部神經阻滯治療全麻后發生陰莖異常勃起的有效性及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月1日至2021年5月31日本院泌尿外科收治的經尿道內窺鏡擇期手術患者1 276例。納入標準：(1)擇期手術全麻；(2)氣管插管成功后30 min內，泌尿外科醫師消毒鋪巾進行經尿道內窺鏡操作前發生陰莖勃起，硬度3～4級[3]，停止操作陰莖未自行疲軟；(3)美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡20～70歲，且無原發性高血壓、糖尿病、過度肥胖(體重指數大于或等于30 kg/m2)、陰莖勃起功能異常、心律失常、利多卡因過敏等情況，術前未使用任何可引起陰莖勃起的藥物；(4)術前詢問患者平時性功能良好，勃起反應正常，國際勃起功能指數(international index of erectile function，IIEF-5)>21分。全麻后經尿道內窺鏡操作前發生陰莖勃起患者38例，采用簡單隨機方式分組，由研究者使用數字1～40，然后做成卡片，分別放入密封、不透光的信封中，患者麻醉前抽取一張卡片交由術者，若麻醉后發生異常勃起則拆開信封，若未發生則將卡片重新放入卡池。拆開信封后術者根據卡片上數字進行分組，1～13號納入空白對照組(A組，12例)，14～26號納入研究組(B組，13例)，27～40號納入對照組(C組，13例)。本研究經本院倫理委員會批準(批件號：[2019]科臨審032號)，并在中國臨床試驗注冊中心(http://www.chictr.org.cn)進行注冊(注冊號：ChiCTR2100048169)。所有患者術前均簽署倫理學知情同意書。

1.2 方法

1.2.1勃起狀態判定

采用勃起硬度級數(erection hardness score，EHS) 判定勃起狀態：(1)1級為陰莖僅增大但硬度較低;(2)2級為陰莖硬度較疲軟增加，但尚不能滿足插入;(3)3級為陰莖勃起成角大于90°，勃起硬度足以滿足插入，但并非完全堅硬，內窺鏡等器械經尿道插入較為困難;(4)4級為陰莖勃起成角大于90°，勃起堅硬、堅挺，內窺鏡等器械經尿道完全無法插入。

1.2.2麻醉方式

選擇靜脈全麻及快速誘導麻醉，先予純氧2 min，再靜脈推注咪達唑侖0.04 mg/kg，然后貫序推注維庫溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg，最后氣管插管/喉罩。術中維持麻醉深度。術后給予氟馬西尼0.5 mg促醒。麻醉恢復室復蘇后送回病房。

1.2.3干預方法

空白對照組(A組)停止手中任何操作，靜待陰莖自行疲軟，觀察并記錄直至陰莖完全疲軟所需時間(即EHS到達0級所時間)；研究組(B組)在陰莖根部中線兩側陰莖背神經支周圍推注2%鹽酸利多卡因注射液3 mL，注藥前回抽，以防利多卡因誤注入血管，再行陰莖腹側會陰神經支周圍注射2%鹽酸利多卡因注射液2 mL，觀察并記錄直至陰莖完全疲軟所需時間；對照組(C組)在陰莖根部中線兩側陰莖背神經支周圍推注生理鹽水3 mL，陰莖腹側會陰神經支周圍注射生理鹽水2 mL，觀察并記錄直至陰莖完全疲軟所需時間。

1.2.4療效判定標準

(1)顯效：陰莖快速疲軟至EHS 0級，內窺鏡可順利插入；(2)有效：陰莖疲軟至EHS 2級及以下，內窺鏡可插入;(3)無效：陰莖勃起維持EHS 3級及以上，內鏡無法插入或插入困難。

1.2.5觀察指標

(1)觀察并記錄3組患者從勃起至疲軟時間；(2)觀察3組患者給藥前(T0)、給藥后10 min(T1)、給藥后20 min (T3)各時間點心率、平均動脈壓(mean arterial blood pressure，MAP)，以及心動過緩、心律失常、呼吸抑制、過敏、血壓下降等不良反應發生情況。

1.2.6隨訪

術后電話隨訪患者2次(每月1次)，記錄3組患者是否因局部注射后出現勃起功能障礙，即IIEF-5 <21分。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 3組患者一般資料比較

3組患者年齡、體重指數、已婚率等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組患者不同時點心率、MAP比較

3組患者T0時心率、MAP比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；B組患者T1、T2時心率、MAP較T0時略微上升，但與A、C組患者同時間點比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者不同時點心率、MAP比較

2.3 3組患者發生不良反應、術后隨訪新發勃起功能障礙比較

3組患者發生不良反應、術后隨訪新發勃起功能障礙比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者發生不良反應、術后隨訪新發勃起功能障礙比較

2.4 3組患者勃起至疲軟時間比較

3組患者勃起至疲軟時間比較，差異有統計學意義(q=10.99，P=0.000 2)；B組患者勃起至疲軟時間[(2.962±1.22)min]均較A、C組[(8.323±3.50)、(6.16±3.40)min]明顯縮短，差異均有統計學意義(t=146、28，P=0.000 1、0.002 9)；A組患者勃起至疲軟時間與C組比較，差異無統計學意義(t=108，P=0.109 5)。

3 討 論

目前，麻醉醫師普遍認為，若術中麻醉過淺，因其不能完全阻斷背神經-骶髓中樞-副交感神經反射弧，從而導致在經尿道內窺鏡手術前由于消毒、翻弄包皮等操作刺激陰莖及其周圍結締組織則刺激可通過上述反射弧傳導而引發陰莖異常勃起[4]。另外還有一些麻醉醫師認為，若術中麻醉過深因其徹底完全阻斷了背神經-骶髓中樞-副交感神經反射弧，從而導致陰莖、陰莖周圍結締組織及大腦的刺激等均無法引起副交感神經節釋放神經遞質，使陰莖海綿體動脈及血管竇平滑肌張力增加，因陰莖內動脈血無法快速注入海綿體內進而壓迫白膜下小靜脈，導致靜脈關閉而引發陰莖異常勃起[5]。也有一些研究發現，麻醉藥物因素也是引起全麻后陰莖勃起的重要原因之一，如丙泊酚、瑞芬太尼等全麻誘導藥物。因丙泊酚麻醉后可引起中樞抑制，進而可能產生類似于夜間陰莖勃起現象的發生，亦或許其麻醉后可使患者產生性的幻覺，誘發陰莖心理性勃起[6]。而瑞芬太尼可能通過增加中樞迷走神經張力，進而陰莖靜脈回流受阻，引發全麻術中陰莖異常勃起[7]。還有一些研究表明，靜脈麻醉后陰莖異常勃起可能與反射性勃起及心因性勃起相關[8]。故目前主流觀點認為，全麻后陰莖異常勃起為麻醉藥品(主要為丙泊酚)的致幻作用，麻醉藥品引起的陰莖神經張力改變及陰莖動靜脈張力改變，陰莖清潔、消毒、鋪巾及放置器械等外部刺激共同作用引發的心理性和反射性陰莖勃起[9]。

經尿道內窺鏡手術操作前發生陰莖異常勃起的風險為2.5%[10]。盡管發生率較低，但若不予處理，部分患者也能在一定的時間內自行疲軟，但仍有部分患者會出現持續異常勃起狀態。因持續異常勃起狀態不但會導致尿道解剖標志的移位，膀胱頸-尿道內口的痙攣，前列腺靜脈擴張充血，使內窺鏡的器械插入困難，增加了術中出血，以及體位變動時陰莖、尿道損傷的風險[11]，如尿道括約肌損傷等。且長時間(一般認為超過半小時)維持勃起，陰莖海綿體內血液淤滯，會出現海綿體內低氧、酸中毒，繼而發生血管內皮損傷，血管平滑肌壞死，海綿體纖維化，平滑肌/膠原纖維比例失調等，最終導致不可逆的終生損害——勃起功能障礙[12]，存在發生醫療糾紛的潛在風險。

據文獻報道，陰莖使用利多卡因局部神經阻滯麻醉時可能通過阻斷背神經-骶髓中樞-副交感神經反射弧、減少陰莖海綿體內的動脈及血管竇的平滑肌緊張性、擴張陰莖靜脈及海綿竇輸出靜脈、增加海綿體內的血液回流，減少流向海綿竇的血液，從而使勃起消退[13-14]。因陰莖必須依靠骶髓水平的神經反射弧不間斷傳入和傳出神經沖動才能維持勃起，而陰莖背神經的局部神經阻滯麻醉可有效阻斷感覺性神經沖動的傳入，故理論上講，只要阻斷了該反射弧就能使勃起不能維持[7]。而陰莖要疲軟則可通過逆反上述路徑，達到相應效果。主要通過阻斷背神經-骶髓中樞-副交感神經反射弧，進而減少陰莖海綿體內的動脈及血管竇平滑肌張力、擴張陰莖靜脈及海綿竇輸出靜脈、增加海綿體內的血液回流，減少流向海綿竇的血液，最終使陰莖進入疲軟狀態[15-17]。利多卡因在局部神經阻滯麻醉時經過彌散作用于局部神經組織，提高興奮閾電位、降低動作電位、減慢傳導速度，使神經細胞興奮性和傳導性減弱或喪失，進而阻斷神經沖動的傳導[18]，且利多卡因具有強大的浸潤作用，可滲透達到陰莖海綿體動靜脈周圍，導致動靜脈血管麻醉而擴張[19-20]。由此推測，使用利多卡因進行陰莖的局部神經阻滯麻醉時不但可阻斷神經反射，還可降低血管平滑肌張力，從而達到抑制勃起的目的。但有學者認為，針刺神經可能會對陰莖的勃起產生不良影響，故本研究對陰莖背神經及陰莖會陰神經支給予利多卡因及生理鹽水注射進行了對比研究，排除由于溶液壓迫及針刺神經造成的影響。

總之，全麻后若患者發生陰莖異常勃起時采用利多卡因進行局部神經阻滯麻醉是一種有效和安全的方法，可很好地解決術中勃起問題，值得推廣應用。