神經修復術與肌腱移位術治療橈神經麻痹的療效對比研究*

陳子豪，黎 立，艾爾肯·熱合木吐拉，司 裕，周泓宇，李靖揚

(新疆醫科大學附屬中醫醫院骨三科，烏魯木齊 830000)

橈神經麻痹(radial nerve palsy，RNP)主要表現為腕背伸、伸指、拇指背伸與外展功能障礙，以及虎口區皮膚感覺障礙，多由上肢創傷所致，是肱骨干骨折常見并發癥，該病發生率為2%～17%[1-2]。因其解剖結構具備特殊性，橈神經是最易受損傷的上肢神經[3]。RNP分為原發性、繼發性和遲發性3類，多數患者橈神經可出現自發性恢復，目前，是否早期手術探查存在爭議[4]。對具有手術指征的RNP患者，如創傷性神經離斷通常需要通過神經修復、神經移植或肌腱移位等方式進行手術治療，從而重建損傷的神經，以達到恢復手部功能的治療目標[3]。然而，由于神經修復術與肌腱移位術具有各自的優劣性，目前，在RNP的治療中對2種手術方式的選擇仍主要依靠患者的自身意愿與外科醫師的臨床經驗，其術后遠期療效仍需進一步探討[5]。因此，本研究通過比較早期神經修復術與后期肌腱移位術治療RNP患者手部功能重建的遠期療效，探討RNP治療的干預時機與手術方式的選擇，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2019年12月本院收治的67例接受手術治療的RNP患者的臨床資料。納入標準：(1)符合RNP診斷標準，接受神經修復或肌腱移位，無其他上肢神經肌肉骨骼疾?。?2)經藥物、理療等保守治療效果欠佳，受損神經未出現恢復跡象，自愿接受神經探查、松解、損傷修復、斷端縫合、神經移植、肌腱移位等手術治療；(3)遵循自身意愿與實際病情選擇手術方式，并在術前溝通后簽署本研究知情同意書。排除標準：(1)存在其他原因導致的骨骼系統疾病史、手術史或畸形史；(2)由于全臂叢損傷(創傷性或先天性)影響前臂屈肌和旋前肌(供體肌腱)或患有影響供體肌腱的肌肉骨骼疾病，如腦癱；(3)存在精神疾病、神經系統并發癥或因自身情況無法耐受研究。根據不同手術方式分為神經修復組(36例)和肌腱移位組(31例)。兩組患者性別、年齡、損傷原因、RNP分型、橈神經損傷部位比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者損傷至手術時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。本研究已通過醫院倫理委員會批準并備案。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1神經修復組

麻醉生效后取仰臥位，患肢外展90°，使用氣壓止血帶加壓止血，常規消毒鋪巾，根據具體病情選擇不同術式，術中注意保護血管及其他神經。(1)神經探查、松解。于患肢上臂中上段外側做切口，顯露并探查橈神經解剖結構的完整性。隨后根據探查情況選擇處理方式，若神經包膜完整，應行橈神經松解術，游離神經束，將束間瘢痕組織徹底切除以達到減壓目的。(2)損傷修復、斷端縫合。顯露受損神經，若橈神經損傷范圍較小或神經部分斷裂，于手術顯微鏡下直接對損傷或斷裂部位進行吻合；若神經明顯離斷則行斷端無張力縫合，于手術顯微鏡下觀察神經斷端情況；若呈顆粒樣突起，則解剖形態正常；若存在破裂或挫傷組織，予以切除至正常神經束顯露，于手術顯微鏡下采用外膜或束膜縫合法精確吻合[6]。(3)神經移植。神經缺損較多且無法直接吻合時對存在明顯神經挫裂或神經瘤已形成者切除至正常神經顯露后再根據神經缺損平面選取腓腸神經進行移植。采用外膜縫合法時近、遠端分別精準吻合3～5針，注意無神經束顯露。術后采用石膏固定患肢，去除石膏2～6周后可進行功能活動。

1.2.2肌腱移位組

于前臂尺側遠端沿腕背側行切口，分離尺側腕屈肌腱、拇長伸肌腱及指總伸肌腱，并于豌豆骨處切斷尺側腕屈肌腱，向近端游離至肌腹處，將尺側腕屈肌經尺側繞向腕背側插入指總伸肌腱內，反折后牢固吻合以重建第2～5伸指功能。自腕橫紋遠端中央處行切口，顯露掌長肌腱，于腕掌交界處切斷，沿其走行向近端游離，經橈側皮下隧道潛行至腕背側切口，再將拇長伸肌腱向橈側移位繞過lister結節與掌長肌腱牢固縫合以重建拇指外展與背伸功能。在前臂中上段橈背側作縱向切口，將旋前圓肌鈍性分離，于橈骨止點處沿骨膜離斷后向近端游離，移位并插入橈側腕長、短伸肌腱內反折縫合以重建伸腕功能。吻合各肌腱時，保持腕關節背伸35°～45°，掌指關節伸直，拇指伸直外展，調整供體肌腱保持與受體肌腱之間產生最大張力，進行牢固編織縫合，閉合切口。對橈神經深支損傷者因伸腕功能存在，故僅需行尺側腕屈肌與掌長肌腱移位術重建第2～5指及拇指的伸展功能。術后使用石膏固定患肢3～6周內在醫師指導下進行關節主、被動活動鍛煉。

1.2.3觀察指標

記錄兩組患者圍術期情況，采用腕關節屈伸、四指、拇指掌指關節活動度(ROM)評估兩組患者手腕、四指與拇指屈伸活動情況，同時測量握力評估功能實際恢復狀況，通過上肢功能評定表(disabilities of the arm,shoulder and hand,DASH)評估兩組患者上肢功能障礙的程度，采用生活質量評分(quality of life score，QOL)評估兩組患者生活質量，以評價不同手術方式的臨床效果。比較患者末次隨訪患肢拇長伸肌肌力，依據中華醫學會手外科學會上肢功能評定標準進一步評估術后手功能恢復狀況[7]。定期復查肌電圖評價術后療效。

1.2.4隨訪

兩組患者均獲隨訪12～27個月。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 圍術期情況

兩組患者均順利完成手術，術中未發生血管損傷、感染、血栓、休克等嚴重并發癥，術后創口及供區切口均Ⅰ期愈合。兩組患者手術時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術中出血量、主切口長度、住院時間、隨訪時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期情況比較

2.2 隨訪情況與療效

兩組患者術后術區疼痛逐漸緩解，功能逐漸恢復，隨訪期間均未發生再次損傷，神經修復組患者術后腕關節屈伸與掌指關節ROM及患肢握力均明顯高于肌腱移位組，術后拇長伸肌肌力與手功能恢復狀況均明顯優于肌腱移位組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者DASH、QOL評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。肌腱移位組患者患肢感覺功能欠佳，神經修復組中患者手部感覺功能基本恢復。

表3 兩組患者隨訪情況與療效比較

2.3 影像學與肌電圖檢測情況

67例患者中軟組織損傷伴RNP 29例，單純RNP 21例，肱骨骨干骨折伴RNP 17例。肱骨骨干骨折伴RNP患者術后典型病例影像學檢查見圖1。肌腱移位組患者肌電圖較術前未見明顯改變，神經修復組患者肌電圖遠端運動潛伏期縮短、波幅升高，且運動、感覺神經傳導速度較術前均有所提高與恢復。

A、B：術前四指及拇指垂指畸形；C、D：肱骨干下段骨折伴原發性RNP行神經修復術治療的患者術后第2天X線片；E、F：術后第2天螺旋CT三維重建圖像；G、H：術后隨訪伸指與拇指背伸和外展功能恢復情況。圖1 典型病例術后影像學檢查

3 討 論

除橈神經損傷導致的腕、四指、拇指背伸外展功能障礙外，RNP常伴拇指背側、手與前臂橈側麻痛等異常感覺[8]。因橈神經解剖位置特殊，在肱骨下1/3的Holstein-Lewis骨折中RNP發生率高達20%～25%[9]。由于肱骨骨干骨折術中操作不當而導致的神經損傷，內固定裝置及術后骨痂瘢痕粘連的卡壓等原因造成的醫源性RNP也頗為常見[10]。此外，骨折經治療后的6周至3年內還有可能出現遲發性RNP[11]。

過久的外力壓迫也是導致RNP的原因之一，如以臂代枕的不良睡姿、過長時間的上臂外展，以及術中止血帶、自動血壓計、石膏固定的不合理應用等。由于神經具有速度約為1 mm/d的自我再生修復能力[12]，RNP在多數患者中并非表現為永久性癥狀，有研究表明,在由肱骨骨干骨折導致的RNP患者中有70%經非手術治療最終自然恢復[2]。然而完全離斷的神經則沒有自然恢復的可能性，神經修復的最佳干預時間應為損傷后2 d內[13]，并且有研究表明，早期修復的臨床療效優于二期修復[14-15]。

目前，RNP是否需行早期手術探查尚存在爭議，多數學者主張以12周為界限，觀察3～6個月，若神經功能無恢復跡象則進行神經探查[1-2,16]。通常對于未見明顯神經斷裂(如開放性損傷)的RNP患者若超過6個月保守治療后仍無神經恢復跡象則需給予手術治療，手術方式包括斷端縫合、神經移植、肌腱移位等，肌腱移位是橈神經損傷后1年以上患者的最佳且唯一的選擇[3,17]。神經斷裂3個月以上患者進行神經修復后療效欠佳，而本研究僅1例患者由銳器切割傷導致神經離斷6個月后行斷端吻合，隨訪結果較術前明顯改善。

本研究結果顯示，神經修復組患者術后腕關節屈伸與掌指關節ROM及患肢握力更大，且拇長伸肌肌力、手功能評分均優于肌腱移位組，肌電圖檢查相關指標改善。此外，DASH、QOL評分結果表明，神經修復與肌腱移位均為RNP的有效治療方式，而針對2種手術方式的選擇則與損傷后不同的干預時機有關。

關于橈神經損傷早期神經修復的方式應依據神經連續性及損傷時間進行鑒別，對連續性存在的患者應首選神經松解，術后療效較好，功能恢復良好；對神經離斷患者急診或損傷不足3周者可采用斷端縫合，損傷時間超過3周者神經斷端多伴創傷性神經瘤，應切除神經瘤后采用神經移植修復缺損神經；對神經缺損患者可依據損傷時間及患者自身條件通過神經移植或肌腱移位進行功能重建。雖然神經移植術后患者等待神經恢復的時間較長，并且有不完全恢復的可能性[18]，但該技術可避免肌腱與肌肉組織的破壞，減少疤痕形成及肌肉肌腱伸縮運動受限的可能性[19]。

關于橈神經損傷后期功能重建所需移位肌腱的選擇應綜合考慮止點、方向、動力等因素，滿足肌腱協同性、腱固定效應、理想的伸縮幅度、合理的肌腱走向、術前供體肌肌力測定以防止4級以下的肌肉提供動力。在調節肌腱張力時不宜過度松弛或緊張，以獲得良好的腕關節功能位置與正常的掌指關節屈伸活動[20]。對部分年齡偏大、損傷時間較長且供體肌動力不足或功能較差的患者宜在肌腱固定完成后進行關節融合以加強術后功能重建的效果。此外，早期功能鍛煉對RNP患者的預后與恢復也具有十分重要的作用。本研究作為一項回顧性研究，結果存在部分偏倚的可能性，仍需大樣本量研究證實。

綜上所述，神經修復術與肌腱移位術均為RNP的有效治療方法，對損傷后的橈神經均可達到一定程度的功能重建作用。神經修復術對早期RNP患者的治療更具有優勢，而肌腱移位術更適合橈神經損傷1年以上或強烈要求較短時間內恢復功能者。