全內鏡微血管減壓術治療原發性三叉神經痛遠期療效隨訪研究*

李海紅，常 成，晁艷艷，宋國智

(河北省邯鄲市中心醫院神經外五科 056001)

原發性三叉神經痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)是腦小橋角區常見的神經系統疾病，100萬人中約有18人發病[1]。目前，PTN的發病機制尚不明確，最主流的認識是由于血管壓迫所致的神經脫髓鞘[2]。近年來，隨著顯微技術，特別是神經內鏡技術的成熟及臨床應用的延伸，輔助治療PTN的臨床效果得到認可[3]，但臨床觀察不同方案治療術后均存在較多遠期復發的發生，與術中責任血管遺漏情況及減壓效果具有一定的關系[4-5]。本研究觀察了本院采用全程神經內鏡乙狀竇后鎖孔入路微血管減壓術治療PTN患者的手術方法及遠期臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月本院收治的182例PTN患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組(96例)和對照組(86例)。兩組患者術前均給予磁共振斷層血管成像檢查排除繼發性三叉神經痛，且符合國際PTN診斷標準[6]。兩組患者性別、年齡、病程、疼痛位置及部位分布等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已取得醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1手術方法

兩組患者的手術均由同一組高年資醫師完成。對照組采用顯微鏡微血管減壓術，全身麻醉后取健側臥位。自病側的耳后發際線之內，沿耳郭的走向取一4～5 cm的弧形切口做骨窗，直徑約2.8 cm，暴露出乙狀竇和橫竇。在顯微鏡下行硬腦膜L型切口，將蛛網膜粘連進行銳性分離，開放出小腦延髓池。適度向中線牽拉小腦，鏡下辨識三叉神經，并觀察其責任血管。找到后分離血管與神經的接觸位置用Teflon棉隔離接觸部分，并少量包繞責任血管，使其充分隔離。如無法分辨責任血管則尋找增厚粘連進行神經感覺根的分離松解術。觀察組采用全神經內鏡手術。患者麻醉、體位、切口，骨窗方法均與對照組相同，顯露乙狀竇與橫竇交角之后行硬腦膜“K”字剪開和懸吊，并釋放出腦脊液，以便小腦半球坍塌后充分顯出腦橋小腦三角區。墊輔腦棉后將30°內鏡沿側方慢慢置入，沿天幕與延骨交接之處進入并觀察腦橋小腦三角區，對血管與神經的關系進行觀察。內鏡輔助下對游離蛛網膜進行解剖，分辨責任血管，自責任血管的近心端下方或者三叉神經的下方置入Teflon棉進行分隔和墊高，使壓迫點壓力減少后自壓迫位置墊入棉片，充分解除壓迫后取出墊高的teflon棉。如存在責任血管為椎基底動脈袢狀擠壓，則需先分離動脈袢，并利用Teflon棉進行椎基底動脈的架起墊高，之后進行血管減壓。減壓完成后在內鏡下對術區進行溫鹽水注入，并模仿正常腦波動，觀察減壓效果和墊棉的穩定性。

1.2.2臨床療效判定標準

參照巴羅神經學研究所(barrow neurological institute,BNI)評分[7]判定臨床療效：(1)顯效(BNI評分Ⅰ級)為停止藥物止痛治療后疼痛完全消失；(2)有效(BNI評分Ⅱ～Ⅲ級)為疼痛明顯減少，采用藥物止痛治療可有效控制疼痛；(3)無效(BNI評分Ⅳ～Ⅴ級)為疼痛無明顯改善。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.2.3觀察指標

觀察比較兩組患者術前、術后第1天疼痛[疼痛數值評定量表(numerical rating scale，NRS)]評分情況，術后3、6、12個月臨床療效，復發率及并發癥發生情況。

1.2.4隨訪

兩組患者術后均隨訪跟蹤12個月。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 即刻疼痛改善情況

兩組患者治療后NRS評分均較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組患者治療前后NRS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后NRS評分比較分)

2.2 遠期臨床療效及復發率

觀察組患者術后3個月總有效率高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)；術后6、12個月總有效率高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。觀察組患者術后12個月復發3例(3.1%)，對照組患者術后12個月復發13例(14.0%)，觀察組患者復發率低于對照組,差異有統計學意義(χ2=8.135，P<0.05)。

2.3 并發癥

觀察組患者并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=3.999，P<0.05)。見表4。

3 討 論

關于PTN的病因和發病機制目前尚不明確，血管壓迫是最為廣泛的認識，即三叉神經根入腦干區出現神經和血管之間的沖突，機械刺激導致對三叉神經的影響[8]。由于此區域屬外圍神經系統與中樞神經系統的過渡區，因此，外周血細胞在此區域轉為中樞少突膠質細胞[9]，從而易受到血管的壓迫。血管不斷搏動壓迫，從而導致軸突脫髓鞘的發生，異位神經沖動在此基礎上出現短路傳導，繼發出現面部疼痛。

PTN表現的病理性疼痛特征為電擊樣、刀割針刺樣疼痛，面部正常活動如進食、洗臉等均可引發，因此，患者生活質量受到嚴重影響，亟待改善。目前，有效改善PTN最常見的外科手術為微血管減壓術，其責任血管壓迫的復雜程度對患者術后的遠期效果、復發率有嚴重影響[10]。雖然多數患者由動脈壓迫導致，但也有部分患者由麥克氏腔入口下端竇性靜脈壓迫導致，小腦幕和三叉神經之間的蛛網膜增厚黏連也可導致三叉神經的走向扭曲成角[11]。如此復雜多樣的責任血管變化，對PTN手術的開展和效果帶來了巨大的挑戰。

近年來，隨著神經內鏡在橋小腦角區疾病治療中的應用增加，其操作性和臨床效果得到了臨床醫師的廣泛認同。神經內鏡應用下對PTN患者進行微血管減壓術有較多的優點：(1)內鏡技術能提供良好的術野照明和成像，從而清晰地顯示相關解剖結構，減少死角帶來的責任血管判斷困難或遺漏。一般在操作過程中內鏡可幫助操作者更好地分辨責任血管與神經的關系，無論是動脈、靜脈或其分支、組合，內鏡技術均可通過全景化觀察，調整鏡頭角度和深度，良好避免遺漏[12]。本研究結果顯示，患者在微血管減壓術中應用內鏡輔助治療前后NRS評分由(8.23±1.15)分即刻下降為(2.15±0.37)分，疼痛改善效果顯著。(2)內鏡輔助下術中可避免過度地對蛛網膜進行剝離，減少對小腦及周邊組織的牽拉，從而減少手術對患者神經系統帶來的進一步損傷。同時，良好的操作視野能指導術者單手找到并放置Telfon墊片，即使患者存在特殊的變異結構，如巖骨嵴或結節的發達也無須于術中進行磨除及其他特殊處理[13]，從而減少了術后并發癥的發生，提高了遠期效果。本研究結果顯示，患者在顯微鏡下手術的術后并發癥發生率較高(29.1%)，主要包括面部麻痹(7.0%)、咬肌無力(17.4%)、口角皰疹(4.6%)，而內鏡輔助下治療并發癥發生率明顯降低(16.7%)，面部麻痹(3.1%)、咬肌無力(11.4%)、口角皰疹(2.1%)發生率均明顯下降，與上述分析相符。(3)除良好的可視化操作及較少的術中損傷外，內鏡輔助下還能通過Telfon墊片的墊高，更為清晰地顯示和指導壓迫的解除，減少遺漏的發生，術后通過直視下的生理鹽水注入，以及腦波動的模仿能直接觀測到責任血管是否回縮，Telfon棉是否移位，減少術后復發情況的發生[14]。同時置換空氣和血性腦脊液也可降低相關發熱、頭痛等并發癥發生率[15]。本研究對患者進行遠期隨訪觀察結果顯示，觀察組患者術后12個月復發率較低(3.1%)。

綜上所述，神經內鏡輔助下PTN患者微血管減壓術臨床效果有著獨特的優勢，即刻改善患者疼痛效果明顯，并發癥較少，同時遠期臨床效果顯著，復發率較低。但其臨床應用仍對術者的操作水平有著較高的要求。其難點主要有以下幾點：(1)內鏡操作技術的學習時間較長，要求手眼協調，能平穩、精準地進行復雜的操作。因此，需要較長時間的鍛煉和積累。(2)內鏡直視下的二維圖像存在鏡深差的特點，對操作的難度影響較大，需要能夠熟練地分辨內鏡下的解剖結構并熟練操作。(3)內鏡操作時尖端視野存在一定的鏡后盲區，需要熟練掌握臨近組織結構，避免操作不慎導致的盲區內血管神經損傷。因此，臨床的推廣應用需建立在操作者豐富的內鏡應用基礎上，對臨床操作經驗不足者建議采用多軸、多關節氣動固定臂或雙鏡聯合進行操作[16]。