心尖入路J-Valve瓣膜置入術治療高危心臟瓣膜病效果研究*

許金國，張成鑫，龔文輝，金朝龍，盛 哲，劉海淵，葛圣林△

(安徽醫科大學第一附屬醫院：1.心臟大血管外科；2.心臟彩超室；3.心臟大血管外科，合肥 230022)

自2002年法國學者CRIBIER等[1]首次對1例高危主動脈瓣狹窄患者使用經導管主動脈瓣置入術(transcatheter aortic calve implantation，TAVI)后，近年來該技術在全世界范圍內得到快速普及和飛速發展。外科體外循環下主動脈瓣置換術(SAVR)一直是主動脈瓣疾病的經典術式，但對于一些高危患者由于無法耐受體外循環下心臟手術的創傷讓很多患者拒絕手術治療。TAVI 的問世，讓很多無法進行常規手術的患者得到新的治療機會，尤其是2019年相繼發表在《新英格蘭雜志》上的2篇文獻指出，在低危患者中應用TAVI效果確切，顯示出優于SAVR的12個月或24個月隨訪結果[2-3]。目前，美國食品藥品監督管理局已批準TAVI用于低危患者，而德國和美國每年應用TAVI的數量已超過SAVR量[4]。但西方國家主動脈瓣的病因主要以狹窄為主，研發的瓣膜也主要是針對主動脈瓣狹窄設計的，針對主動脈瓣反流的器械目前較少。由我國蘇州杰成公司自主研發的J-valve瓣膜是中國食品藥品監督管理局批準的唯一可治療主動脈瓣狹窄和反流的瓣膜，已于2017年獲得臨床上市，并取得良好效果。本研究回顧性分析了7例心尖入路J-Valve瓣膜在高危主動脈瓣及二尖瓣生物瓣毀損中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2021年1月在本院心臟大血管外科進行心尖入路J-valve瓣膜治療的高危主動脈瓣、二尖瓣疾病患者7例，其中男5例(71.4%)，女2例(28.6%)；主動脈瓣關閉不全5例(71.4%)，主動脈瓣狹窄合并關閉不全1例(14.3%)，二尖瓣生物瓣術后毀損1例(14.3%)；年齡58～75歲，平均(68.0±5.5)歲；合并疾病：高血壓4例(57.1%)，糖尿病3例(42.9%)，心房顫動4例(57.1%)，外周血管疾病5例(71.4%)，腦梗死4例(57.1%)，腎功能不全4例(57.1%)，慢性阻塞性肺疾病4例(57.1%)；紐約心臟病協會(new york heart association，NYHA)分級：Ⅱ級1例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例；術前平均美國胸外科醫師協會(STS)評分(6.5±1.3)分；平均歐洲心臟手術風險評估系統Ⅱ(Euroscore Ⅱ)評分(4.9±1.5)分；平均左室射血分數(0.45±0.11)%；平均左心室收縮末期內徑(4.52±0.69)cm，平均左心室舒張末期內徑(6.73±0.86)cm；平均肺動脈壓力(22.8±6.8)mm Hg。納入標準：(1)外科手術是高危患者；(2)主動脈瓣關閉不全和(或)合并主動脈瓣狹窄；(3)二尖瓣生物瓣置換術后衰敗。排除標準：需同期施行體外循環下心臟其他手術，如冠狀動脈(冠脈)搭橋術、三尖瓣成形、房顫射頻消融術等。

1.2 手術方法

1.2.1心尖入路TAVI

在雜交手術室進行手術。麻醉成功后單腔氣管插管，右側頸內靜脈置入臨時起搏電極至右室心尖部。數字減影血管造影(angiographie subtraction digitale，DSA)透視下確定用于心尖穿刺的肋間切口位置(一般選擇第四或第五肋間)，于心尖部2-0Prolene線帶毛氈片縫合直徑約0.8～1.0 cm六邊形荷包2個，穿刺后置入導絲、鞘管，更換加硬(Landerquist)導絲，注意避免纏繞左心室內自身腱索。根據術前CT檢查選擇合適大小介入瓣膜，將瓣膜壓縮于輸送鞘內，經心尖部送至升主動脈后打開3個定位鍵，定位鍵入主動脈竇后將壓縮于輸送鞘膠囊內的瓣膜下移至主動脈瓣位置，后上移膠囊后瓣膜自動打開。釋放定位鍵上的3個牽引線，瓣膜與輸送器完全分離。將輸送器頭端膠囊回位，撤出輸送器及導絲，荷包打結。如為主動脈瓣狹窄患者更換加硬導絲后一般需預先球囊擴張；單純主動脈瓣關閉不全患者不需進行此步驟。全程在DSA和經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiograph，TEE)引導下完成。

1.2.2心尖入路經導管二尖瓣置入術(transcatheter mitralvalve implantation，TMVI)

在雜交手術室進行手術。麻醉成功后單腔氣管插管，右側頸內靜脈置入臨時起搏點至右室心尖部。DSA透視下確定用于心尖穿刺的肋間切口位置(一般選擇第四或第五肋間，心尖切口較TAVI略高)，于心尖部2-0Prolene線帶毛氈片縫合直徑約0.8～1.0 cm六邊形荷包2個(心尖荷包位置較TAVI略高)，穿刺后置入導絲、鞘管，更換加硬導絲，注意避免纏繞左心室內自身腱索和防止損傷左心房壁。根據術前CT檢查選擇合適大小介入瓣膜，將瓣膜和定位鍵壓縮反裝于輸送鞘內，經加硬導絲送入輸送鞘，于3個生物瓣瓣腳之間打開定位鍵后打開支架瓣膜。退出輸送器，心尖部荷包打結。手術全程在DSA和TEE引導下完成。術中使用的J-valve瓣膜及輸送器見圖1～3。

圖1 J-Valve瓣膜

圖2 輸送器

圖3 TMVI示意圖

1.3 隨訪

存活的6例患者均完成隨訪，隨訪率為100%。隨訪時間1～30個月，平均(17.0±6.9)個月。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 手術情況

7例患者中主動脈瓣病變6例，行心尖入路TAVI；二尖瓣生物瓣置換術后毀損1例，11年前置換1枚31號 St-Jude Epic生物瓣，目前出現重度反流，行TMVI。6例行TAVI患者中植入J-Valve瓣膜29號 2例，27號3例，25號1例；1例行TMVI患者置入J-valve瓣膜29號。1例主動脈瓣關閉不全患者撤輸送器時心尖荷包打結時撕裂，出血難以止住，最后多次加針縫合后出血止住，但低血壓時間過長，術后心功能衰竭死亡；1例主動脈瓣狹窄伴關閉不全患者心臟快速起搏(起搏心率160次/分)球囊擴張時出現心室顫動(簡稱室顫)，胸外按壓及電除顫后效果不佳，緊急股股轉流體外循環輔助下釋放瓣膜后病情逐漸穩定；其余患者無明顯惡性不良事件的發生。1例主動脈瓣狹窄患者術后有輕度瓣周漏；無新發二度以上房室傳導阻滯；無新發腦卒中及外周血管并發癥的出現。TEE監測TAVI術后主動脈瓣平均壓差為(11.8±3.4)mm Hg；1例行TMVI患者術中測跨瓣平均壓差為2 mm Hg。7例患者術后第1天平均左側胸腔引流量為(167±56)mL，平均氣管插管呼吸機輔助時間為(14.2±4.6)h，平均停留監護室時間為(26.0±8.4)h。

2.2 隨訪情況

存活的6例患者隨訪期間無死亡，心功能狀態好轉，心功能指標較術前明顯改善；人工瓣膜功能良好，無明顯瓣周漏(輕度以上)。2種手術方式隨訪情況比較見表1。

表1 2種手術方式手術前后一般資料比較

3 討 論

心臟瓣膜病是臨床常見疾病，體外循環下瓣膜置換或成形術一直是治療嚴重瓣膜病的首選方法。但對于高齡及高危患者心臟瓣膜病的治療體外循環下手術的高風險常讓醫生和患者望而卻步。法國學者CRIBIER等[1]于2002年首次報道對1例外科手術高風險的主動脈瓣狹窄患者行TAVI，開創了經導管治療重癥心臟瓣膜病的先河。隨著技術的全球普及，手術數量呈井噴式增長，全球范圍內已成功完成約四十萬例TAVI；2010年我國實施首例TAVI，至2020年我國已完成各類介入瓣膜治療約5 000例[5]。但國外絕大多數TAVI為經股動脈途徑，并以治療主動脈瓣狹窄為主，對主動脈瓣關閉不全的療效尚不確切；同時TAVI后發生傳導阻滯、瓣周漏、冠脈梗阻、瓣膜移位、外周血管等并發癥的風險不容忽視[6]。

針對老年、高危主動脈瓣關閉不全患者的診治是一重大課題，由我國自主研發的蘇州杰成公司的J-Valve瓣膜是中國食品藥品監督管理局通過的唯一可治療主動脈瓣關閉不全和狹窄的介入瓣膜。區別于其他介入瓣膜依靠徑向支撐力來固定瓣膜，其綜合軸向支撐力和徑向支撐力無需選擇更大型號瓣膜，降低了傳導阻滯發生率；其3個獨特的定位鍵設計對自身瓣葉組織的再利用，降低了瓣周漏及冠脈梗阻發生率，同時經心尖途徑不受外周血管入路的影響[7]。

本研究7例患者中術前低射血分數主動脈瓣狹窄合并關閉不全1例，術中球囊預擴張時出現室顫，立即予以邊胸外心臟按壓邊經股靜動脈建立體外循環后患者逐漸循環穩定，成功釋放瓣膜后好轉。針對這類心功能差的患者術前需做好充分預案，防止術中出現惡性心律失常，甚至室顫的發生。據文獻報道，對于心功能很差的患者術前預防性使用體外循環或體外膜肺氧合維持下進行TAVI可獲得較好的結果，能避免發生術中惡性不良事件[8]。本研究7例患者中術前重度主動脈瓣反流1例，出現置入器退出后心尖荷包大出血難以止住。心尖入路TAVI中最需要重視的一點便是心尖荷包的縫合方法，目前，主流觀點是2-0滑線帶毛氈片縫合2個六邊形荷包，直徑1.0 cm，縫合深度占心肌厚度的2/3。對于心肌變薄或心臟表面脂肪很厚的患者可采用全層心肌縫合法，避免縫合過淺引起心肌撕裂導致災難性后果。該例患者術前主動脈瓣重度反流，左心室明顯離心性擴大，心室壁變薄厚度僅有6 mm左右，加之早期縫合經驗有限，導致心肌撕裂大出血的發生。正確的縫合方法及打結，同時注意降壓是預防大出血的重要方面；隨著經驗積累，后期未再出現心尖荷包大出血事件。對于單純主動脈瓣關閉不全患者一般三竇三葉多見，TAVI后瓣周漏發生率較低；但介入瓣膜對于嚴重鈣化的主動脈瓣狹窄尤其是二葉化畸形者具有一定的挑戰[9]，術后瓣周漏、殘余高壓差等發生率較高，但J-Valve瓣膜在二葉化畸形的治療中也顯示出與三瓣葉同樣的效果[5]；同時，由于J-valve瓣膜的特點，在置入策略和技巧方面對于瓣膜嚴重狹窄、瓣葉重度鈣化及二葉化的病例，目前國內有些專家的意見是可適當選擇更小型號瓣膜，防止置入后瓣膜形態不規整及置入器從瓣膜中退出困難等可能。

在二尖瓣生物瓣置換術后毀損方面J-valve瓣膜展示出良好的性能。目前，國際上使用最多的是Edwards公司的SAPIEN瓣膜，已取得確切效果，但SAPIEN 3瓣膜剛進入中國市場，尚需大樣本量的實踐和隨訪。心尖入路J-valve瓣膜TMVI是在主動脈瓣置入基礎上創新發展而來的，采用瓣膜和定位鍵反裝技術將3個定位鍵卡住原生物瓣3個瓣角之間；可有效將介入瓣膜卡在原生物瓣內，3個定位鍵可防止左心室收縮時的高壓將瓣膜推至左心房側。目前，國內主流的3種生物瓣膜分別為愛德華(Edwards)、美敦力(Medtronic)和圣尤達(St-Jude)公司生產。不同瓣膜在DSA檢查的顯影不同，Edwards公司的Perimount、Magna Ease 和Medtronic公司的Hancock Ⅱ、mosaic瓣膜在DSA檢查的顯影良好，操作方便，但St-Jude 生物瓣膜很難顯影[10]。該例患者為11年前置換的St-Jude公司的Epic瓣膜，術中顯影較差，但手術過程仍較順利，效果滿意；相信針對其他種類生物膜而言，J-Valve瓣膜可同樣獲得良好結果。

最早行主動脈瓣瓣中瓣技術的是由德國學者WENAWESER等[11]報道的，患者為80歲老年男性，1994年行冠脈搭橋術，2000年行主動脈瓣生物瓣置換術后主動脈瓣衰敗出現嚴重返流，術中置入1枚21號Medtronic公司的CoreValve瓣，手術過程順利，術后1年隨訪瓣膜功能正常，無返流，平均跨瓣壓差為12 mm Hg。

最早開展二尖瓣瓣中瓣技術的是加拿大圣保羅醫院的CHEUNG等[12]，使用的是26號Edwards介入瓣膜，術中術后采用TEE監測介入瓣膜位置良好，無瓣周漏，平均跨瓣壓差為3 mm Hg，麻醉后按時蘇醒。但3 d后出現腦梗死，最后出現多臟器功能衰竭。而最早使用J-valve主動脈瓣中瓣技術的葉箭教授同樣來自加拿大圣保羅醫院[13]，術中使用25號J-valve瓣膜治療1例主動脈瓣生物瓣置換術后11年衰敗的患者，術后3 d出院，術后1年復查超聲提示主動脈瓣平均壓差為14 mm Hg，無返流，血流動力學良好。國際上首次報道使用J-valve瓣膜行二尖瓣瓣中瓣技術的是安貞醫院張海波等[14]，該研究共納入9例患者，器械置入成功率為100%，手術結果滿意。相較于其他瓣膜，J-valve瓣膜在預防左室流出道梗阻和冠脈阻塞方面同樣具有優勢[15]。2020年美國心臟協會/美國心臟病學會指南已對TAVI的適應證進行了更個體化、精細化推薦[16]。相信隨著生物瓣膜置換術后瓣中瓣技術的開展，未來首次手術時生物瓣膜的選擇會年輕化。

本研究通過1～30個月隨訪，存活的6例患者均完成隨訪，患者瓣膜功能均良好，無瓣周漏，無瓣葉撕裂、鈣化等瓣膜失功的表現；血流動力學較前改善，左心室腔大小較前縮小，射血分數上升，心功能狀態明顯好轉，與既往研究結果類似[17-18]。提示J-valve瓣膜近中期效果滿意。

本研究不足之處：(1)由于該類手術剛剛起步，納入病例較少；(2)需更長隨訪時間，以了解遠期瓣膜功能。

綜上所述，心尖入路J-valve瓣膜置入術是治療高危心臟瓣膜病的一種好的選擇，瓣膜置入術后近中期隨訪結果良好。