俯臥位通氣在新生兒急性呼吸窘迫綜合征治療中的臨床應用

梁 歡, 王伏東, 蔣麗軍, 劉 鳳, 劉順英, 吳明赴

(揚州大學附屬醫院 新生兒科, 江蘇 揚州, 225001)

新生兒急性呼吸窘迫綜合征(NARDS)是新生兒重癥監護病房(NICU)常見的危急重癥，病死率高，治療難度大[1]。機械通氣是NARDS常用治療方式之一，能提高動脈血氧飽和度，改善通氣和灌注，復張塌陷的肺泡，從而有效治療NARDS[2]。仰臥位是傳統的通氣體位，隨著人們對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病理生理特點和機制的深入了解，俯臥位通氣在改善呼吸衰竭和降低病死率方面的優勢已引起廣泛關注，但目前關于俯臥位通氣在NARDS治療中臨床價值的報道尚較少見。本研究回顧性分析46例接受機械通氣治療的NARDS患兒的臨床資料，探討肺保護性通氣策略下俯臥位通氣對NARDS的治療效果和對并發癥發生情況、臨床結局的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2018年1月—2021年12月揚州大學附屬醫院NICU收治的46例NARDS患兒作為研究對象，其中男27例、女19例。將接受俯臥位通氣治療的20例NARDS患兒納入俯臥位組，將接受常規仰臥位通氣治療的26例NARDS患兒納入仰臥位組。納入標準: ① 符合2017年蒙特勒ARDS診斷指南[3](明確或可疑臨床損傷后出現的急性呼吸窘迫; 氧合障礙伴隨殘氣量下降，需行正壓通氣以利于肺復張; 肺水腫引起的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭來解釋; 胸X線片提示雙肺彌漫性透光度下降和浸潤影)者; ② 需氣管插管進行有創機械通氣者; ③治療前監護人簽署知情同意書者。排除標準: ① 因早產肺表面活性物質(PS)缺乏而引起新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)以及PS遺傳缺陷者; ② 合并染色體異常、嚴重遺傳代謝性疾病和先天性缺陷(主要為先天性心臟病及先天性肺動脈高壓)者; ③ 存在可能因俯臥位而加重病情的非肺部疾病(如腹腔高壓、頭面部損傷等)者; ④ 出生后心、肝、腎功能等嚴重不全者; ⑤ 治療過程中監護人放棄治療或轉院治療者。本研究經揚州大學附屬醫院醫學倫理委員會審核批準(2021-YKL12-22-003)。

1.2 治療方法

1.2.1 一般支持治療: 2組患兒均接受一般支持治療，包括治療原發病，保持氣道通暢，改善循環，防止出血，控制感染，維持電解質、酸堿平衡以及血糖、血壓穩定，營養支持等。

1.2.2 呼吸支持: 2組患兒均接受氣管插管呼吸機輔助通氣治療，采用肺保護性策略，小潮氣量通氣(4～6 mL/kg)。呼吸機初始模式設置為常頻輔助/控制通氣聯合容量保證(A/C+VG)通氣模式，初始參數設置為呼氣末正壓(PEEP)6～8 cmH2O、吸氣峰壓(PIP)20～25 cmH2O、呼吸頻率(RR)30～40次/min、吸氣時間(Ti)0.4～0.5 s、吸入氧分數(FiO2)50%～60%, 治療時根據患兒病情變化情況及時調整呼吸機參數，使其血氧飽和度維持在90%～95%。對于入院時氧合指數(OI)≥8的NARDS患兒，給予PS治療，若患兒ARDS無明顯改善，則可給予第2劑甚至第3劑PS治療[4]。若患兒病情加重，出現上下肢經皮血氧飽和度差值大于5%, 經心臟彩超證實存在新生兒持續肺動脈高壓(PPHN)，在機械通氣效果不佳時可給予血管擴張劑(如米力農、一氧化氮等)治療[5]。若患兒出現難治性缺氧性呼吸衰竭和病情迅速惡化、OI>35, 可考慮轉至有體外膜氧合(ECMO)的醫療機構進一步救治[6]。

1.2.3 通氣體位: 2組患兒入院后均被安置于多功能暖箱中，四肢擺放于舒適體位，避免受壓，抬高患兒頭部，抬高幅度一般為15～20°，頭部交替偏左或偏右。俯臥位組患兒入院后即接受俯臥位通氣治療，采用人工徒手方式進行操作，安排2～3名醫護人員進行輔助操作，1名醫護人員負責對呼吸機管路進行保護，避免呼吸機管路脫出，并協助合理擺放患兒頭部位置(側位)，其他醫護人員站在患兒一側，托起患兒協助改變體位為俯臥位[7]。俯臥位治療每4 h改側臥位治療1 h，治療初期保持每天俯臥位通氣時間長于16 h。仰臥位組患兒接受常規仰臥位機械通氣治療。

1.3 觀察指標

入院后，對2組患兒進行胸片、動脈血氣分析等檢查，記錄機械通氣治療開始時的動脈血氧分壓[pa(O2)]、動脈血二氧化碳分壓[pa(CO2)]水平，計算pa(O2)與FiO2比值(P/F)，并根據機械通氣的平均氣道壓(MAP)計算OI值[OI=(MAP×100×FiO2)/pa(O2)]; 機械通氣治療4、24、48、72 h后，分別對患兒進行血氣分析檢查，并記錄各時點pa(O2)、pa(CO2)、P/F和OI值。患兒入院后連續3 d行心臟多普勒彩超檢查(1次/d), 以存在動脈導管或心房水平右向左分流或肺動脈收縮壓大于35 mmHg診斷PPHN[4]。觀察2組患兒PS使用次數、機械通氣時間、總用氧時間、住院時間和PPHN發生率、病死率等情況，同時記錄2組患兒治療過程中喂養不耐受、呼吸機相關性肺炎、暫時性血氧飽和度下降、氣管插管移位、留置針滑脫等并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料比較

2組NARDS患兒性別、分娩方式、胎齡、Apgar評分、原發病因等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

2.2 機械通氣治療不同時點血氣指標水平比較

機械通氣治療開始時, 2組NARDS患兒pa(O2)、pa(CO2)、P/F和OI值比較，差異均無統計學意義(P>0.05); 機械通氣治療4、24、48、72 h后，俯臥位組pa(O2)、P/F高于仰臥位組, OI值低于仰臥位組，差異有統計學意義(P<0.05); 2組患兒機械通氣治療72 h后pa(CO2)比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其余時點pa(CO2)差異無統計學意義(P>0.05); 機械通氣治療后, 2組患兒pa(O2)、pa(CO2)、P/F和OI值均較治療開始時改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒機械通氣治療不同時點血氣指標水平比較

2.3 PS使用次數、機械通氣時間、總用氧時間、住院時間和轉歸情況比較

2組患兒PS使用次數、PPHN發生率和病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05); 除死亡患兒外, 2組患兒機械通氣時間、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05); 俯臥位組患兒總用氧時間短于仰臥位組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒PS使用次數、機械通氣時間、總用氧時間、住院時間和轉歸情況比較

2.4 治療過程中并發癥發生情況比較

2組患兒治療過程中并發癥發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患兒治療過程中并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

2017年, DE LUCA D等[3]比較了新生兒ARDS患者與其他年齡段ARDS患者在生物學、病理生理學及組織學方面的特征，提出NARDS的概念并制定相應的蒙特勒診斷標準，為NARDS的臨床診療奠定了理論基礎。機械通氣是目前公認的治療NARDS的常用呼吸支持手段，即使輔助通氣技術水平不斷提升，但NARDS的病死率仍處于較高的水平，因此有必要對傳統通氣策略進行不斷改進。2020版《急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療規范化流程》[8]提出，對于ARDS所致頑固性低氧血癥患者，在PEEP≥5 cmH2O、P/F<150 mmHg時應積極行俯臥位通氣。然而，目前關于俯臥位通氣治療在NARDS患兒中應用效果的報道很少。

本研究中，俯臥位組患兒機械通氣治療4、24、48、72 h后的pa(O2)、P/F均顯著高于仰臥位組, OI值顯著低于仰臥位組，且俯臥位組治療72 h后的pa(CO2)顯著低于仰臥位組。米潔等[9]研究顯示，俯臥位通氣患者治療后的pa(O2)、pa(CO2)、OI值均較仰臥位通氣患者改善顯著，與本研究結果一致。俯臥位通氣時，機體背側的胸腔負壓最大，有利于減少背側肺泡塌陷以改善相應區域的通氣，雖然腹側的胸腔負壓減小，但背側通氣區域肺順應性更好，背側區域增加的通氣量相較腹側區域減少的通氣量更多[10]，加之新生兒心胸比率較大，取仰臥位時位于心臟下方受心臟壓迫的肺區域較成人更多，而俯臥位通氣時受壓的肺區域可明顯減小，使整個肺部的功能殘氣量和總通氣量得到提高，有利于肺通氣。取俯臥位時，肺部的血流亦重新分布，背側區域血流較仰臥位時減少，而通氣量增加，使得通氣血流比值(V/Q)更趨合理[11], 有利于肺換氣。因此，俯臥位通氣有利于通氣和換氣的改善，能有效提升NARDS患兒的氧合效果。本研究結果顯示, 2組患兒機械通氣治療4、24、48 h后的pa(CO2)均無顯著差異，考慮是因為NARDS對患兒呼吸彌散功能影響不大，大部分患兒入院時并無嚴重高碳酸血癥和二氧化碳潴留，治療過程中pa(CO2)改善幅度較小。

本研究結果還顯示，俯臥位組患兒的總用氧時間顯著短于仰臥位組，表明俯臥位通氣在縮短用氧時間方面存在一定優勢。當患者接受俯臥位通氣時，胸膜腔壓力梯度變得均勻，各肺泡通氣和膨脹情況也變得更均勻[12], MACKENZIE C F[13]發現胸膜腔壓力梯度的改變有利于患兒肺部分泌物的引流，而氣道分泌物的清除能減小氣道阻力和提高氧合水平，有利于實施小潮氣量機械通氣、盡早撤離呼吸機和減少用氧時間。動物實驗[14]結果顯示，俯臥位通氣可以降低ARDS模型大鼠支氣管肺泡灌洗液(BALF)中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)水平，有利于減輕組織暴露于高濃度氧時發生的肺部炎癥損傷。本研究中, 2組患兒PS使用次數、機械通氣時間、住院時間無顯著差異，這可能與樣本量少有關。此外, 2組患兒PPHN發生率、病死率亦無顯著差異，考慮是因為PPHN發生率、病死率與NARDS的原發病因和嚴重程度關系更密切。相關研究[15]對102例急性肺損傷患兒進行對照試驗發現，俯臥位組和仰臥位組在住院時間、病死率和臨床結局方面無顯著差異，與本研究結果一致。

本研究發現，2組NARDS患兒在治療過程中常見并發癥(喂養不耐受、呼吸機相關性肺炎、暫時性血氧飽和度下降、氣管插管移位和留置針滑脫)的發生率均無顯著差異。雷光鋒等[16]對兒童肺損傷進行研究，發現俯臥位通氣不會增加相關并發癥的發生，與本研究結果相似。一項Meta分析[17]顯示俯臥位通氣會增高氣管插管滑脫及堵塞的發生率，但本研究中2組患兒氣管插管移位的發生率并無顯著差異，推測合理使用鎮靜劑和密閉式吸痰清理呼吸道可以降低機械通氣患兒發生氣管插管移位的風險。

綜上所述，俯臥位通氣可改善NARDS患兒的氧合功能，縮短用氧時間，且間歇改用側臥位亦有利于患兒通氣，相較完全俯臥位通氣更便于護理操作，但俯臥位通氣治療對醫療團隊的要求較高，需由專業的新生兒醫護團隊協作完成，從而盡可能減少并發癥的發生。