瘢痕子宮再次剖宮產分娩發生產后出血的列線圖模型構建

馮 翀, 宋晶哲, 孔 祥, 許 倩, 劉立卓, 陸 楊

(1. 揚州大學醫學院, 江蘇 揚州, 225001; 2. 揚州大學臨床醫學院 產科, 江蘇 揚州, 225001;3. 大連醫科大學, 遼寧 大連, 116044)

產后出血(PPH)是產婦分娩期最嚴重的并發癥之一[1]。剖宮產分娩可增加發生PPH的風險[2-3]。隨著全面三孩政策的實施，瘢痕子宮孕婦經剖宮產分娩數量也逐漸增多。面對龐大的剖宮產分娩人群，PPH的防治工作顯得尤為重要。積極篩選危險因素對于PPH防治工作是必要的，通過臨床預測模型對危險因素進行量化，將其轉化為PPH預測工具，幫助臨床醫生識別經剖宮產分娩PPH高危人群，具有重要的臨床意義。本研究分析瘢痕子宮產婦再次經剖宮產分娩發生PPH的危險因素，并建立列線圖預測模型，協助臨床醫生識別PPH高危人群，以優化治療方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性隊列研究方法，選取2016年1月—2021年10月于蘇北人民醫院產科經剖宮產分娩、資料完整的妊娠合并瘢痕子宮患者210例為研究對象，通過查閱病歷及臨床輔助檢查結果收集其臨床資料，根據PPH診斷標準[4]將患者分為PPH組和非PPH組。本研究經蘇北人民醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

通過查閱病歷收集患者臨床資料，包括PPH情況、年齡、孕齡、宮高、生育史、孕期硫酸鎂保胎史、是否多胎妊娠、妊娠合并癥、血紅蛋白、血小板計數、纖維蛋白原、活化部分凝血酶時間(APTT); 輔助檢查結果(超聲)包括羊水指數、是否胎盤植入、前置胎盤、胎盤位置及新生兒體質量等。前置胎盤: 非完全性前置胎盤包括部分性前置胎盤及邊緣性前置胎盤。其他妊娠合并癥診斷標準以第9版《婦產科學》為參考。實驗室檢查結果與輔助檢查結果以距分娩時間最近的一次結果為準。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、既往人流次數、硫酸鎂保胎史、產前出血、多胎妊娠、血紅蛋白、血小板計數、纖維蛋白原、胎盤位置、前置胎盤、胎盤植入是妊娠合并瘢痕子宮患者再次經剖宮產分娩發生PPH的影響因素(P<0.1)。見表1。

表1 經剖宮產分娩發生PPH的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析

以是否發生PPH作為因變量(0=否, 1=是)，將篩選出的因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，既往人流次數、硫酸鎂保胎史、產前出血、未足月分娩、胎盤位置、前置胎盤、胎盤植入是妊娠合并瘢痕子宮再次經剖宮產分娩發生PPH的獨立危險因素。見表2。

表2 經剖宮產分娩發生PPH的多因素Logistic回歸分析

2.3 列線圖預測模型建立與驗證

應用R3.5.1軟件rms包構建列線圖預測模型。該模型AUC為0.89, 提示該預測模型對經剖宮產分娩發生PPH的預測能力良好。對該預測模型采用Bootstrap法進行驗證，自抽樣1 000次，得到校準曲線，預測曲線與理想預測曲線貼合良好。以ggDCA包繪制臨床決策曲線，顯示預測模型具有良好凈獲益率。見圖1～圖4。

圖1 列線圖預測模型

圖2 列線圖預測模型ROC曲線

圖3 列線圖預測模型的校準圖

圖4 列線圖預測模型的臨床決策曲線

3 討 論

本研究以列線圖預測模型對妊娠合并子宮瘢痕孕婦再次行剖宮產分娩PPH的風險進行評估，可早期識別高危人群，有助于臨床醫生完善治療方案，改善母嬰結局。

本研究結果顯示，分娩年齡不是瘢痕子宮再次經剖宮產分娩的獨立危險因素，這可能是研究納入樣本量較小造成的，考慮到目前已有研究[5]證明年齡是PPH的影響因素，所以將其納入模型的構建。胎盤位置是再次剖宮產分娩發生PPH的獨立危險因素。附著于前壁的胎盤可增加再次經剖宮產分娩發生PPH的風險，這與相關研究[6]結論相一致。前置胎盤對PPH的影響在既往文獻中已有報道，本研究再次證實了前置胎盤是再次剖宮產分娩發生PPH的獨立危險因素，因邊緣性前置胎盤及部分性前置胎盤樣本量少，研究中將其合并為非完全性前置胎盤組。胎盤植入是PPH的危險因素，與既往研究[7]一致。本研究結果還顯示，血紅蛋白、血小板計數及纖維蛋白原也是瘢痕子宮再次剖宮產分娩發生PPH的危險因素，但在Logistic分析中并無顯著意義。王紅等[8]研究顯示產前24 h血紅蛋白、血小板計數對PPH有一定預測價值，但其病例數較少，還需大樣本研究進一步證實，且本研究中實驗室檢查結果為產前48 h內結果，這可能對本研究有一定影響。本研究結果表明，孕期使用硫酸鎂與再次剖宮產分娩PPH的發生有關，這與BUTWICK A J等[9]結論一致，但本研究對孕期硫酸鎂的使用(用量、孕期、使用時長等)并未進行具體分析，還需進一步探討。研究[10-12]表明，羊水量異常、雙胎妊娠及子宮肌瘤與PPH發生有關，但本研究并未發現其與瘢痕子宮再次經剖宮產分娩發生PPH有顯著相關性。

中國最早的PPH臨床預測模型是PPH預測防治協作組于1984年擬定的PPH預測評分表，其納入了妊娠期高血壓、宮高、人工流產史、前置胎盤、胎盤早剝、血小板指數、凝血功能異常疾病、晚期產前出血史、產程時長、分娩方式、第三產程時長等預測因子。而PPH預測評分表隨著人群生活習慣的改變，并發癥的增加，預測效能逐漸減弱[13]。疾病風險預測模型需要不斷改進，動態更新。中國學者為提高PPH預測評分表的預測效能，通過加入預測指標及對PPH的嚴重程度分類，在PPH預測評分表的基礎上進行改進[14]。本研究對經剖宮產分娩產婦進行分析，以多因素Logistic回歸分析為基礎建立瘢痕子宮再次經剖宮產分娩PPH的列線圖預測模型，以AUC、校準曲線和臨床決策曲線對模型進行評價，提示模型預測效能較好，且具有臨床效用。相比于晦澀的回歸方程，列線圖預測模型更方便臨床醫生運用。列線圖將晦澀難懂的公式可視化為圖形，使結果具備可讀性，并且可以在計算機以外的地方使用，目前已廣泛用于量化風險和評估疾病的發生風險以及預后[15]。列線圖將多個預測指標進行整合，按照比例繪制刻度線，用以表達各個變量間關系[16]。本研究為單研究中心回顧性研究，由于病歷資料記錄的限制，數據缺失造成偏倚不可避免，瘢痕子宮再次經剖宮產分娩發生PPH的危險因素還需進一步擴大樣本進行研究。本研究對預測模型進行了內部驗證，若想提高預測模型的效能，還需擴大樣本量，開展多中心研究。

綜上所述，瘢痕子宮再次經剖宮產分娩PPH發生的列線圖預測模型預測效能好，且具有臨床使用效能，可協助臨床醫生識別經剖宮產分娩PPH的危險人群。