不同手術方式對卵巢巧克力囊腫患者抗繆勒管激素水平和圍術期指標的影響

馬 麗, 亓小利, 施曉燕

(1. 安徽省亳州市人民醫院 婦產科, 安徽 亳州, 236800;2. 安徽醫科大學附屬阜陽醫院 婦產科, 安徽 阜陽, 236000)

卵巢巧克力囊腫是指子宮內膜異位后在卵巢中生長，隨月經周期出血積攢而成的囊腫[1]。卵巢巧克力囊腫是子宮內膜異位癥的一種表現形式，主要癥狀為痛經、慢性盆腔痛、月經量增多、經期延長和不孕等。目前，卵巢巧克力囊腫的發病機制尚未闡明，患者大多采用藥物、手術方式進行治療[2]。藥物治療對機體的損傷較小，主要適用于絕經前或近絕經期女性，手術治療對于癥狀相對較輕、病灶較大、年齡偏小的女性而言是首選方案[3]。近年來，腹腔鏡技術的臨床應用范圍日益擴大，且已有學者[4]證實腹腔鏡手術相較其他手術方式對卵巢功能傷害更小。血清抗繆勒管激素(AMH)可作為卵巢儲備功能的評估指標，能夠清晰顯示機體卵巢狀態[5]。本研究回顧性分析102例卵巢巧克力囊腫患者的臨床資料，比較不同手術方式對患者血清AMH水平的影響，并分析術后不良妊娠結局的影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方式收集2018年1月—2020年6月于亳州市人民醫院接受治療的102例卵巢巧克力囊腫患者的臨床資料，根據手術方式的不同將患者分為腹腔鏡組70例和開腹組32例。納入標準: ① 符合《子宮內膜異位癥中西醫結合診治指南》[6]中卵巢巧克力囊腫的診斷標準者; ② 年齡20～40歲，未絕經者; ③ 有強烈生育意愿，符合巧克力囊腫手術適應證者; ④ 配偶無精液異常或其他影響生育疾病者; ⑤ 無手術禁忌證者; ⑥ 手術前后均檢測AHM水平者。排除標準: ① 入院前1個月內接受性激素治療者; ② 合并其他機體內分泌疾病者; ③ 合并肝腎功能異常、心腦血管疾病、惡性腫瘤(如結直腸癌)、不宜妊娠類疾病者; ④ 臨床資料缺失、隨訪缺失者。腹腔鏡組患者年齡21～36歲，平均(28.76±3.10)歲; 病程1～22個月，平均(12.11±4.12)個月; 囊腫直徑4.68～9.21 cm, 平均(7.11±0.88) cm。開腹組患者年齡20～37歲，平均(28.06±3.61)歲; 病程2～21個月，平均(12.03±4.83)個月; 囊腫直徑4.96～8.99 cm, 平均(7.21±0.98) cm。2組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

開腹組采用開腹囊腫剝除術治療，全身麻醉后逐層切開進入腹腔，確定病灶位置后去除病灶，用可吸收線縫合止血，縫合切口。腹腔鏡組采用腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術治療，將患者置于平臥位，進行全身麻醉，麻醉起效后于患者臍部做1個開口(1 cm), 將套針置入腹腔，建立人工氣腹(充入CO2氣體使腹腔內氣壓達到14 mmHg); 放置12 mm腹腔鏡Trocar, 探查病灶位置; 通過腹腔鏡于臍部左側、右側與骼前上棘連線外側穿孔，判斷內環境狀態(有無積血、子宮內膜異位等); 吸取囊液，進行沖洗，分離粘連，游離囊腫; 加大卵巢表面切口，用2把分離鉗夾取囊壁，反向牽引剝除囊壁; 修剪卵巢包膜，用可吸收線縫合止血，用生理鹽水沖洗盆腔，探查腹盆腔是否存在其他病灶。2組患者術后均接受預防感染及能量補充處理。

1.3 觀察指標

① 圍術期指標: 記錄患者手術時間、術中出血量、住院時間和排氣時間。② AHM水平: 分別于手術實施前月經期第2天與手術實施后月經期第2天對患者進行靜脈采血(3 mL), 3 000轉/min離心10 min, 取上層血清置于-20 ℃冰箱保存。取血清用全自動酶免儀(意大利AdaItis公司，型號LAB)測定AMH水平，試劑盒購于南京諾唯贊醫療科技有限公司(產品批號20182400783)。③ 妊娠結局: 收集患者術后18個月電話隨訪或門診隨訪結果，記錄術后備孕1年未妊娠以及妊娠期高血壓、早產、流產等不良妊娠結局發生情況。④ 輸卵管功能: 輸卵管功能異常是指單側或雙側輸卵管存在閉合、粘連、發育不全、畸形、中部階段缺失或存在輸卵管縮短、卷曲等現象，輸卵管功能正常是指輸卵管無上述現象。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 圍術期指標比較

腹腔鏡組手術時間、住院時間、排氣時間均短于開腹組，術中出血量少于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者圍術期指標比較

2.2 手術前后血清AMH水平比較

術前, 2組患者血清AMH水平比較，差異無統計學意義(P>0.05); 術后, 2組患者血清AMH水平均低于術前，但腹腔鏡組血清AMH水平高于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組手術前后血清抗繆勒管激素水平比較 ng/mL

2.3 術后妊娠結局的影響因素分析

102例患者術后不良妊娠結局發生率為37.25%(38/102)。單因素分析結果顯示，不同妊娠結局患者在年齡、病程、囊腫患側、盆腔粘連、輸卵管功能、術前不孕、術后助孕、手術方式和AMH水平方面比較，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。以單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量，以術后妊娠結局為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、病程、囊腫患側、盆腔粘連、輸卵管功能、術前不孕、術后助孕、手術方式、AMH水平均為術后不良妊娠結局的獨立影響因素(P<0.05), 見表4。

表3 術后妊娠結局的單因素分析

表4 術后不良妊娠結局的多因素Logistic回歸分析

2.4 AMH水平預測術后不良妊娠結局的ROC曲線分析

ROC曲線分析結果顯示，術前AMH水平預測術后不良妊娠結局的曲線下面積為0.704, 特異度為0.859, 敏感度為0.763, 界值為1.765, 見圖1。

圖1 術前AMH水平預測術后不良妊娠結局的ROC曲線

3 討 論

流行病學調查[7]顯示，卵巢巧克力囊腫在育齡婦女中的發病率為10%～15%。近年來，卵巢巧克力囊腫的發病率有所上升，且生育晚的女性發病率顯著高于生育早的女性[8-9]。臨床治療卵巢巧克力囊腫多選用腹腔鏡手術，但部分患者對腹腔鏡治療存在不適癥狀，仍需實施開腹手術[10-11]。卵巢儲備功能可反映女性機體內卵子與激素生產能力, AMH參與調節卵泡發育，其水平在月經周期內較為穩定，是目前臨床較為常用的卵巢功能評價指標, AMH水平下降提示卵巢儲備功能不全，此時卵泡池可能有提早耗竭的情況，卵泡生長功能受到抑制。卵巢巧克力囊腫患者術后卵巢功能受到不同程度的損害, AMH水平下降，調控卵泡發育、性腺外神經內分泌能力減弱，故而可能影響妊娠率以及流產、早產、妊娠期高血壓疾病等不良妊娠結局發生率[12]。

本研究結果顯示，腹腔鏡組與開腹組患者術后AMH水平顯著低于術前，說明2種手術治療方式對患者卵巢功能均有一定損害，其原因主要為剝除囊腫可能對卵巢組織產生一定損傷，但腹腔鏡組AMH水平下降程度低于開腹組，說明與常規開腹治療相比，腹腔鏡治療的損害相對較小。剝離卵巢巧克力囊腫組織時，卵泡、濾泡會出現丟失[13], 且手術會對卵巢內環境造成一定損害，導致機體出現炎癥，影響卵巢功能[11, 14-15], 而腹腔鏡手術創口較小，手術更精準，故手術損傷和炎癥反應更輕。本研究結果還顯示，腹腔鏡組手術時間、住院時間、排氣時間均顯著短于開腹組，術中出血量顯著少于開腹組，進一步證實腹腔鏡手術影響更小，患者術后恢復更快。

本研究102例患者中有38例出現不良妊娠結局，其中腹腔鏡手術患者的不良妊娠結局發生率為30.00%(21/70), 開腹手術患者的不良妊娠結局發生率為53.13%(17/32), 提示腹腔鏡手術能夠在一定程度上降低患者術后不良妊娠結局發生率。單因素分析和多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、病程、囊腫患側、盆腔粘連、輸卵管功能、術前不孕、術后助孕、手術方式和AMH水平均可影響患者術后妊娠結局。分析原因如下: 年齡可影響術后子宮恢復速率，年齡低的患者恢復更快; 雙側囊腫患者的手術損傷較單側囊腫患者更嚴重，恢復時間更長; 盆腔粘連、輸卵管功能可通過抑制卵子排出而影響受孕; 與術前可妊娠的患者、病程不長的患者相比，術前不孕的患者、病程長的患者子宮結構及微環境異常程度更高，治療效果會受到一定程度影響; 術后接受助孕干預的患者對機體情況了解更透徹，可更有針對性地改善術后妊娠結局; AMH水平可反映卵巢功能，卵巢功能較差的患者術后出現不良妊娠結局的概率更高[16-18]。ROC曲線分析結果顯示，術前AMH水平預測術后不良妊娠結局的曲線下面積為0.704, 特異度為0.859, 敏感度為0.763, 界值為1.765, 表明術前AMH水平對術后不良妊娠結局具有一定預測價值。

綜上所述，與開腹囊腫剝除術相比，腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術對患者血清AMH水平的影響更小，且術中出血量、手術時間、住院時間等圍術期指標結果更優。年齡、病程、囊腫患側、盆腔粘連、輸卵管功能、術前不孕、術后助孕、手術方式和AMH水平均為術后妊娠結局的獨立影響因素，且術前AMH水平可作為預測術后不良妊娠結局的臨床指標。但本研究隨訪觀察時間較短，未來還需進一步開展長期隨訪研究加以證實。