精神分裂癥患者應用計算機認知矯正治療的改善效果

韓偉新

(上海市精神衛生中心, 上海, 201109)

精神分裂癥是個人意識、感知覺、行為及情感出現異常的慢性精神障礙，預后差且易復發，嚴重者可能出現自殘、自殺、攻擊、暴力等行為，危害性極大[1]。無抽搐電休克治療(MECT)是單純藥物治療效果不佳者的首選治療手段，具有起效快、安全性高、療效確切等優勢[2]。但MECT可能會導致患者記憶力下降、反應遲鈍、注意力分散等認知功能損害[3]。計算機認知矯正治療(CCRT)以神經具有可塑性為原理，將認知作業訓練用計算機程序進行合理設計，并利用計算機進行大腦訓練，從而改善個體的認知能力[4]。研究[5]發現，CCRT對精神分裂癥患者的認知功能具有明顯改善作用，且在治療結束后的一定時間內仍有效果。基于此，本研究探討CCRT聯合MECT對精神分裂癥患者認知功能損害的作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過醫院醫學倫理委員會審批。選取2018年9月1日—2020年8月31日本院收治的70例精神分裂癥患者為研究對象。納入標準: 符合《國際疾病分類(ICD-10)》中關于精神分裂癥的診斷標準[6]者; 年齡>18歲者; 病程≥1年，病情穩定≥1個月者; 經中國修訂韋氏成人智力量表(WAIS-RC)[7]評估，智商(IQ)>80分者; 受教育年限≥9年者; 具備基本語言、文字等溝通理解能力，可接受MECT治療、理解研究內容、配合完成相關測試者; 治療期間無藥物劑量調整計劃者; 患者及家屬均知情并同意參與研究。排除標準: 妊娠或哺乳期婦女; 存在神經系統疾病、腦器質性疾病、嚴重軀體疾病等MECT治療禁忌證者; 近3個月內有酒精、藥物濫用史者; 近1個月內有重復經顱磁刺激(rTMS)、MECT治療史者; 存在其他原因無法完成研究者。按隨機數字表法將入組患者隨機分為對照組和觀察組，每組35例。觀察組男17例，女18例，年齡(37.85±7.35)歲，病程(2.68±0.74)年，受教育年限(12.34±3.03)年; 未婚9例，已婚17例，其他9例。對照組男14例，女21例，年齡(38.20±7.92)歲，病程(2.73±0.76)年，受教育年限(12.40±2.96)年; 未婚10例，已婚14例，其他11例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

2組均經主治醫師按照個體化原則選用氯丙嗪或氯氮平治療，在2周內逐漸增加藥量至有效劑量。對照組予以MECT治療，儀器為Ⅳ型脈醒通電痙攣治療儀，治療前禁飲食6 h, 麻醉后將治療儀電極放于患者雙顳側, 3次/周，連續治療6周。觀察組在MECT治療基礎上增加CCRT治療，統一使用本院研制的CCRT系統，由2名經過培訓的精神衛生專業護士指導患者進行訓練, CCRT治療分為認知轉換、工作記憶、計劃訓練、社會認知4個模塊，每個模塊包含8～16項難度不一的認知矯正練習，治療時按照認知轉換-工作記憶-計劃訓練-社會認知的順序選擇8～10項練習，循序漸進地進行治療，治療難度隨治療的深入和患者認知功能的改善逐漸增加, 45 min/次, 5次/周，連續治療6周。2組治療期間禁止使用苯二氮卓類及拉莫三嗪等心境穩定劑類藥物。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床癥狀: 治療前后使用陽性與陰性癥狀量表(PANSS)[8]評估2組患者臨床癥狀。PANSS共30項條目，分為陰性癥狀(7項)、陽性癥狀(7項)、一般精神癥狀(16項)3個分量表，每項按癥狀從無到極重分別計1～7分，評分越高提示患者臨床癥狀越嚴重。

1.3.2 認知功能: 治療前后使用認知功能成套測驗(MCCB)[9]評估2組患者認知功能。MCCB共10項測驗，本研究選取其中的連線測驗(TMT)、空間廣度測驗(SS)、言語記憶測驗(HVLT-R)、視覺記憶測驗(BVMT-R)、迷宮測驗(MAZES)分別評估處理速度、工作記憶、言語學習和記憶、視覺學習和記憶、推理與問題解決能力，系統軟件自動生成測驗結果分析報告，評分越低提示認知功能損傷越重。

1.3.3 總體功能: 治療前后使用總體功能評估量表(GAF)[10]評估2組患者總體功能。GAF分為9個等級，1～90分，評分越高提示總體功能越好。

1.3.4 生活質量: 治療前后使用生活質量量表(SQLS)[11]評估患者生活質量。SQLS共30個條目，每個條目0～4分，原始分換算的標準分為0～100分，評分越低提示患者主觀生活質量越好。

1.4 療效評價

根據PANSS評分對臨床療效進行4級評價。臨床控制: 臨床癥狀基本或完全消失, PANSS減分率>75%; 顯效: 臨床癥狀有明顯改善, PANSS減分率>50%～75%; 有效: 臨床癥狀有一定改善, PANSS減分率>30%～50%; 無效: 臨床癥狀無改善甚至加重, PANSS減分率≤30%。PANSS減分率=(治療前PANSS評分-治療后PANSS評分)/治療前PANSS評分×100%。臨床總有效率=(臨床控制+顯效+有效)/總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 臨床療效

觀察組臨床總有效率為91.43%(32/35), 對照組臨床總有效率為80.00%(28/35), 2組差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 PANSS評分比較

治療前, 2組PANSS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后, 2組PANSS中陰性癥狀、陽性癥狀、一般精神癥狀評分均較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后，觀察組PANSS中陰性癥狀、陽性癥狀、一般精神癥狀評分均低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

分

2.3 認知功能

干預前, 2組MCCB中TMT、SS、HVLT-R、BVMT-R、MAZES評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組TMT、SS、HVLT-R、BVMT-R、MAZES評分均較治療前提高，且觀察組上述5種測試評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組治療前后TMT、SS、HVLT-R、BVMT-R、MAZES評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

分

2.4 總體功能與生活質量

治療前, 2組GAF、SQLS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后, 2組GAF評分均較治療前提高, SQLS評分較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05); 與對照組相比，觀察組GAF評分更高、SQLS評分更低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組GAF、SQLS評分比較 分

3 討 論

精神分裂癥的病因病機目前尚不完全明確，較難治愈，但經合理治療可有效控制病情。MECT是臨床精神分裂癥常用治療手段，研究[12]顯示, MECT與抗精神病藥物聯合使用較單純藥物治療起效更快、效果更好。但MECT可能會造成顯性或隱性腦組織結構損傷，治療中麻醉藥物的應用也可能會抑制中樞神經系統功能，加重認知功能損害[13-14]。盡管有研究[15]指出, MECT對患者認知功能的損傷是可逆的、暫時的，但是仍有患者在治療結束6個月后表現出明顯認知功能下降，影響康復進展。因此，關注并改善患者認知功能狀況顯得尤為重要。

CCRT以神經具有可塑性為理論基礎，以計算機為媒介，對受試者記憶、注意力、信息處理、解決問題等能力進行訓練，使受試者的神經系統結構和功能對外界環境變化進行主動適應，促進中樞神經系統的修復、成長，進而改善認知功能[16]。Meta分析[17]發現, CCRT對精神分裂癥患者精神病性癥狀也有明顯緩解作用。本研究結果顯示，觀察組臨床總有效率雖高于對照組，治療后PANSS評分改善程度也更高，但組間比較差異均無統計學意義，提示CCRT聯合MECT治療精神分裂癥療效確切，但其對療效的作用可能因本研究樣本量較小而并未顯現。

CCRT對精神分裂癥患者認知功能的改善作用已被國內外多項研究證實[18], 但對MECT后認知功能作用效果的深入研究較為少見。影像學研究[19]揭示, CCRT可明顯增加精神分裂癥患者靜息狀態的功能磁共振(fMRI)中海馬、島葉皮質、雙側顳等區域的活動; 基礎實驗[20]也顯示，海馬區神經在活動豐富的環境中有明顯增加。胡國芹等[21]研究發現, CCRT可有效提高精神分裂癥患者血漿腦源性神經生長因子(BDNF)、酪氨酸激酶受體B(TrK-B)水平，有利于抑制或防止各種損害導致的神經元死亡，有利于受損神經細胞的修復和神經細胞正常功能的維持。MACLIN E L等[22]也觀測到CCRT訓練后，患者的事件相關電位(ERP)、腦電圖表現出明顯改變。本研究結果顯示，觀察組治療后TMT、SS、HVLT-R、BVMT-R、MAZES評分均較治療前顯著提高，且均高于對照組，表明CCRT可通過刺激患者的視覺、聽覺和鍛煉其注意力、記憶、解決問題能力等，有效減輕MECT對認知功能的損害，提高認知能力，這可能與CCRT可有效通過計算機設計的認知訓練刺激患者大腦神經進行重構有關，從而可以逐漸適應高效工作，促進認知能力恢復。另外，本研究還發現，觀察組治療后的GAF評分顯著高于對照組，SQLS評分則顯著更低，表明CCRT可明顯改善經MECT治療的精神分裂癥患者的社會功能和生活質量。

綜上所述, CCRT聯合MECT治療精神分裂癥療效確切，可有效改善患者精神癥狀、總體功能，提高認知功能，防治MECT治療后認知功能缺陷。