超高齡難治性高血壓1例報道并相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙帥星 楊夢 柴會榮 趙寧 姚均迪 陳海濤

本文為嚴(yán)密隨訪的1例超高齡難治性高血壓(resistant hypertension，RH)合并高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，HHcy)病例，并通過該病例結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)其發(fā)病機制和治療方法。

1 病歷資料

病人，男，91歲，因“頭暈4月，加重1月”于2020-10-27入院。病人主訴于2020-06無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)頭暈，2020-09因配偶去世，頭暈癥狀加重，血壓超過150/90 mmHg時出現(xiàn)耳鳴，無黑矇暈厥，無視物旋轉(zhuǎn)，無胸悶氣短、惡心嘔吐。口服氨氯地平、厄貝沙坦、氫氯噻嗪等控制血壓治療1個月后，血壓仍波動于(120～190)/(90～110) mmHg，且癥狀未見明顯緩解。病人既往有糖尿病史20余年，口服藥物控制；心臟起搏器植入狀態(tài)12年；高血壓病史5年余，最高血壓為200/110 mmHg；腔隙性腦梗死1月余。

入院時體格檢查：體溫36.0 ℃，心率60次/min，呼吸頻率18次/min，血壓165/85 mmHg，BMI為26.47。心前區(qū)飽滿，無異常隆起及搏動。心尖搏動位于胸骨左緣第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5 cm，搏動范圍直徑約3.0 cm，觸及心尖抬舉樣搏動，未觸及震顫、心包摩擦感。心濁音界尚在正常范圍。心律齊，A2亢進(jìn)，A2>P2，未聞及心音分裂及額外心音，各瓣膜區(qū)聽診未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。雙下肢輕度凹陷性水腫。

初步診斷：(1)高血壓3級(很高危)；(2)腔隙性腦梗死；(3)2型糖尿病。

入院后完善實驗室檢查。血生化：鈉為143 mmol/L，鉀為4.0 mmol/L，葡萄糖為5.7 mmol/L，Hcy為17.9μmol/L，肌酐為141μmol/L，腎小球濾過率(GFR，MDRD公式)為51.14 mL/min；24 h尿蛋白為56.1 mg/24h；HbA1c為6.4%；BNP為11.62 pg/mL；甲狀腺功能正常；促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇正常；腎素，血管緊張素Ⅱ，醛固酮站位、臥位均正常；心電圖：AAI起搏模式，起搏器功能未見異常；椎動脈、頸動脈超聲：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜毛糙、內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成；腎動脈超聲：雙腎動脈血流指數(shù)增高；腹部超聲：肝囊腫；甲狀腺超聲：雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，TI-RADS 3級；心臟超聲+左心功能測定：三尖瓣少量反流，升主動脈內(nèi)徑增寬，左室肌增厚，左室肌順應(yīng)性下降，左室收縮功能正常(LVEF為62%)；24 h動態(tài)血壓(入院第2天)：24 h平均血壓值為154/78 mmHg，脈壓差為75 mmHg，最高SBP為184 mmHg(08：00)，最低SBP為120 mmHg(22：00)，最高DBP為158 mmHg(07：00)，最低DBP為57 mmHg(15：40)，白晝平均血壓為158/80 mmHg，脈壓差為77 mmHg，夜間平均血壓為143/74 mmHg，脈壓差為68 mmHg。

入院后行老年綜合評估：MMSE評分為29分，提示智力及認(rèn)知功能正常；FRIED衰弱量表結(jié)果提示衰弱前期；跌倒危險因素評估量表(Morse)評分為30分，提示跌倒中危人群；微營養(yǎng)評估量表(MNA-SF)評分為12分，提示營養(yǎng)狀況正常。綜合評估為衰弱前期超高齡病人。病人以反復(fù)頭暈起病，癥狀變化與血壓波動相關(guān)，入院前規(guī)律服用厄貝沙坦、氨氯地平聯(lián)合氫氯噻嗪治療超過1個月，血壓控制差，且癥狀未見明顯緩解，符合RH診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果可排除嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎動脈狹窄等繼發(fā)性因素所致的高血壓。結(jié)合各項檢查后診斷為：(1)高血壓3級(很高危)，RH；(2)HHcy；(3)腔隙性腦梗死；(4)2型糖尿病，糖尿病腎病Ⅲ期；(5)慢性腎臟病3a期。

入院后暫停口服降壓藥，密切監(jiān)護(hù)下觀察血壓變化(圖1)。入院第4天給予纈沙坦氫氯噻嗪92.5 mg/早、非洛地平緩釋片5 mg/晚，葉酸片5 mg/d控制血壓。入院第6、7天血壓以午后偏高為主，最高165/80 mmHg。入院第8天加用非洛地平緩釋片2.5 mg每天中午服用，控制午后高血壓。入院第10天復(fù)查24 h動態(tài)血壓示：24 h平均血壓值為150/78 mmHg，脈壓差為72 mmHg，最高SBP為175 mmHg(15：47)，最低SBP為131 mmHg(08：46)，最高DBP為118 mmHg(15：47)，最低DBP為63 mmHg(08：46)，白晝平均血壓為150/78 mmHg，脈壓差為82 mmHg；夜間平均血壓為145/77 mmHg，脈壓差為68 mmHg。出院后隨訪1個月，病人無頭暈等癥狀，血壓波動于(120～150)/(60～90) mmHg，出院后2周復(fù)查血Hcy為13.9μmol/L，出院后4周Hcy為8.7μmol/L。

圖1 病人血壓變化圖

2 討論

RH指經(jīng)改善生活方式并合理、足量使用3種不同作用機制的降壓藥物(包括利尿劑)治療>1個月血壓仍未達(dá)標(biāo)(<140/90 mmHg)，或至少使用4種不同作用機制的降壓藥物使血壓達(dá)標(biāo)[1]。目前臨床上通常認(rèn)為>90歲為超高齡老人，該例病人(91歲)經(jīng)老年綜合評估后考慮為衰弱前期超高齡病人，且入院后日常血壓監(jiān)測及第一次24 h動態(tài)血壓提示SBP升高、脈壓差增大，病人的GFR(MDRD)提示慢性腎臟病3a期，而且既往有2型糖尿病、腦梗死病史，因此，該病人的降壓治療需謹(jǐn)慎。既往研究表明，高齡高血壓病人宜采用分階段降壓[2]，血壓≥150/90 mmHg，即啟動降壓治療，目標(biāo)為<150/90 mmHg，在可耐受情況下，SBP可進(jìn)一步降至140 mmHg以下。經(jīng)評估若為衰弱的高血壓病人，血壓≥160/90 mmHg，啟動降壓治療，SBP控制目標(biāo)為<150 mmHg，但盡量不低于130 mmHg[3]。對于合并糖尿病的老年高血壓病人推薦血壓控制在<140/90 mmHg，若能耐受，進(jìn)一步降低至130/80 mmHg以下[4]。既往有缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的病人，一般認(rèn)為應(yīng)將血壓控制在140/90 mmHg以下可獲得較大收益。SPRINT研究表明，將血壓控制在120/90 mmHg以下可進(jìn)一步降低心血管事件發(fā)生率[5]。綜合臨床研究意見，結(jié)合病人實際，確定血壓控制目標(biāo)為<150/90 mmHg；同時為避免不當(dāng)降壓導(dǎo)致靶器官灌注不足，采用分階段降壓治療；在病人可耐受的情況下，可進(jìn)一步調(diào)整血壓目標(biāo)為<140/90 mmHg。

病人為RH合并HHcy，Hcy可通過促進(jìn)動脈硬化、誘導(dǎo)動脈收縮、增加水鈉重吸收等導(dǎo)致高血壓。有研究表明，Hcy濃度與高血壓風(fēng)險呈正相關(guān)[6]。根據(jù)病人的臨床特征及血壓變化規(guī)律，使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑+鈣通道阻滯劑+利尿劑降壓方案[3]。在此基礎(chǔ)上，加用葉酸調(diào)節(jié)蛋氨酸代謝，降低血Hcy水平，避免血管平滑肌細(xì)胞增殖導(dǎo)致血管硬化，促進(jìn)一氧化氮生成，減少血管內(nèi)皮損傷[7]。入院治療 3 d后，病人血壓初步控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，但午后血壓偏高，出現(xiàn)在13：30～14：30，非洛地平緩釋片藥物代謝動力學(xué)提示，血藥峰濃度出現(xiàn)在服藥2.5～5 h，因此于中午11：30加用非洛地平緩釋片2.5 mg口服后，血壓逐步控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。病人此次RH與心理應(yīng)激事件也存在一定關(guān)系。研究表明，不良的社會家庭因素(如親人病故等)易引起神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致植物神經(jīng)功能失調(diào)，甚至過度激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)[8]。故對于RH病人，除關(guān)注軀體疾病導(dǎo)致的血壓控制不佳外，還需了解是否存在不良的心理因素，加強醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。

本文就此病例進(jìn)行分析，旨在引起臨床醫(yī)生對超高齡RH治療的重視。超高齡RH病人的血壓控制需要在血壓監(jiān)測、飲食調(diào)整、心理干預(yù)的基礎(chǔ)上，通過合理規(guī)范降壓才有可能將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。