《負壓傷口療法在糖尿病足創面治療中的應用全國專家共識(2021版)》解讀

王鴻林 葉瑩 周秋紅

據估計，全球65～99歲的人群中有19.3%患有糖尿病，其中我國該年齡組患病人數最多[1]。經調查，我國50歲以上的糖尿病病人中，糖尿病足的發生率可達8.1%[2]。糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)是糖尿病足的嚴重并發癥之一，且DFU好發于老年人[3]。隨著年齡的增長，老年DFU病人的創面因機體功能下降等原因治療難度加大[4]，此外，DFU會增加糖尿病病人死亡風險[5]，嚴重威脅老年人群的健康。

近年來，在DFU治療的過程中，出現了一些新的治療方法，如負壓傷口療法(negative pressure wound therapy，NPWT)，它是一種利用負壓吸引裝置，將泡沫材料填充于創面，并用特殊薄膜覆蓋泡沫材料及鄰近皮膚，通過負壓引流管將傷口的液體排出，從而促進傷口愈合的技術[6-7]。大量研究證實，該技術在促進DFU愈合的過程中起著積極作用[8-9]，但國內尚未制定NPWT在DFU治療中的使用指南或共識。因此，海峽兩岸醫藥衛生交流協會燒創傷暨組織修復專委會(以下簡稱“專委會”)組織相關專家，共同討論編寫了《負壓傷口療法在糖尿病足創面治療中的應用全國專家共識(2021版)》[10](以下簡稱“共識”)。因老年病人為慢性創面的主要群體，本文將結合老年人群特點對該“共識”的重要內容進行解讀，以期為NPWT在老年DFU治療中的規范使用提供參考，更好地發揮NPWT的治療作用。

1 “共識”制定的背景

1993年，Fleischmann等[6]首次提出NPWT的概念，并將其應用于開放性骨折病人的治療中，并發現NPWT具有改善創面引流、增加血液灌注、促使肉芽組織生長等作用。2004年，圖森專家共識會議首次制定了NPWT在DFU治療中的應用指南[11]。2006年，Andros等[12]更新了該指南，對NPWT在DFU中的臨床應用提出了指導性建議。隨后，美國創面愈合協會[13]與歐洲創面管理協會[14]分別于2016、2017年推薦在DFU治療中應用NPWT。目前，NPWT已被廣泛應用于各種急、慢性創面的治療，包括DFU，但NPWT在創面治療中又出現了許多新證據，使得人們對NPWT又有了較新的認識。國內在DFU治療中應用NPWT缺乏規范，常導致傷口感染、出血、壞死、疼痛等并發癥的發生，使得NPWT未達到預期療效。基于此，專委會組織相關專家針對NPWT在DFU治療中所需考慮的問題，通過檢索高質量文獻，專家獨立評估每條證據，經多輪評估完善，制定了此共識，“共識”涵括了NPWT在DFU治療中的管理及具體應用2個部分，系統闡述了NPWT在治療DFU過程中的具體細節，并給出相應的等級推薦意見。

2 NPWT在DFU治療中的管理應用

老年DFU病人免疫力下降，傷口愈合緩慢，且往往合并多種并發癥或其他疾病，NPWT作為DFU的有效輔助治療技術，對老年DFU創面的愈合有著重要作用。因老年人群的特殊性，使用NPWT治療老年DFU時應注意應用條件，合理設定系統參數，及時評估效果，觀察有無并發癥發生。且針對應用效果及可能出現的并發癥，“共識”給出了相應建議，并對該技術的經濟效益及新型NPWT技術在DFU治療中的療效進行了探討。

2.1 應用條件 因NPWT在增加創面局部血流灌注、促進肉芽組織增生、加速創面愈合等方面具有良好的作用，“共識”強烈推薦NPWT應用于DFU的治療。但此技術的應用須遵循一定的條件?！肮沧R”提出了NPWT在DFU治療中的應用條件：(1)創面壞死組織清除、創面感染得到控制；(2)創面出血風險得到控制；(3)創面缺血風險得到控制。

2.2 系統參數設定 NPWT有3種工作模式，即持續、間歇和可變負壓，其中持續負壓是目前臨床最常用的模式；間歇負壓模式一般設定維持負壓5 min，暫停2 min，自動循環，但啟動和停止時易引起組織變形，導致創面疼痛；可變負壓模式可降低創面因組織變形而引起的疼痛，更易被病人接受。由于隨著年齡的增長和病程的延長，老年DFU病人對疼痛的敏感度逐漸減弱[15]，因此，在選擇NPWT的模式時需要格外注意。

應用NPWT前，要設定負壓裝置的負壓值，不同的負壓值對創面的療效有所不同。有研究將3種不同負壓值的療效進行比較，發現NPWT負壓值為-195 mmHg時，治療壓力性潰瘍的效果最佳[16]，但具體操作過程無統一標準，這可能會使得結果出現偏倚。謝振興等[17]的研究表明，當負壓值為-250 mmHg時，創面愈合效果最佳，但該研究為動物實驗，其結果與NPWT在人體實際創面的療效可能存在差異。而歐洲創面協會指南建議負壓設定值為-125～-75 mmHg[14]。因此，“共識”建議基于潰瘍的類型、是否伴有血管病變、病人個體情況、創面大小來設定和調節負壓值，如無明顯血管病變的單純神經病變性潰瘍，推薦負壓值設定在-125～-80 mmHg；如果為血管性潰瘍或混合性潰瘍，負壓設定推薦為-80～-60 mmHg。對于手術病人，推薦術后48 h內選擇持續負壓模式，隨后使用間歇負壓模式或可變負壓模式(壓力介于-80～-10 mmHg)。對于不同年齡段的DFU病人應用NPWT的負壓值設定尚未有相關研究進行探討，而老年DFU病人存在個體差異性，且多數老年病人血管條件較差，在設定負壓值時需綜合考慮病人情況。

2.3 創面評估與常見并發癥處理 創面評估應貫穿整個NPWT的應用過程。使用NPWT時，要觀察負壓裝置情況，如導管是否通暢，引流液的性質、量、顏色等；評估創面情況，包括創面滲出液、創面的顏色、肉芽組織形成情況、是否有出血或感染等；同時結合病人全身情況進行整體評估?！肮沧R”建議負壓裝置應用1或2次后，應對其應用的效果進行全面評估，根據評估結果進行調整，如療效為顯效或有效，推薦繼續使用NPWT；如負壓治療無效，建議停用NPWT，待血管再通、創面感染控制后進行重新評估。

與傳統治療技術相比，NPWT未明顯增加并發癥的發生率，但需及時評估應用效果，出現以下情況時應停用NPWT：(1)創面出血或感染加重；(2)組織缺血加重或壞死。若出現創面疼痛加重或水腫加重，可暫停負壓或更換負壓治療模式。此外，負壓值過大會導致局部組織血液循環受阻，組織腫脹，引起張力性水皰的發生。因老年人的皮膚色素沉著[18]，發生水皰時不易被發現，醫務人員需仔細觀察。若出現負壓引流管留置時間過長，老年病人機體抵抗力下降等情況，局部皮膚易出現濕疹。當出現以上兩種情況，建議通過貼膜保護創面周圍皮膚、降低負壓值等措施進行處理。

泡沫材料是促使NPWT發揮療效的重要組成部分，臨床用于負壓治療的泡沫材料主要為聚乙烯醇和聚氨酯兩類[19]。其中聚氨酯類泡沫材料呈疏水性、孔徑較大，肉芽組織易長入，建議應用時間不宜過長，需定期進行更換；拆除負壓材料時，要盡可能去除泡沫材料，避免引起感染。有文獻建議聚乙烯醇材料更換時間為7 d，聚氨酯材料更換時間為5 d[20]。因此，“共識”建議糖尿病足清創術后的NPWT泡沫材料更換頻率應根據評估情況來確定，創面無感染、活動性出血或組織缺血，建議3～5 d更換，最長不超過7 d；糖尿病足創面植皮術后，NPWT材料更換時間可適當延長，推薦為5～7 d。此外，對老年DFU病人的創面治療，在選擇泡沫材料時不僅要考慮材料性質的適用性，還需考慮病人對材料的敏感性，避免在使用過程中引起皮膚過敏。

2.4 經濟學評價 有學者指出，局部負壓治療與常規治療(濕性紗布)產生的費用并無差異[21]。但有研究發現，將日常治療費用、住院時間及發病率考慮在內時，NPWT降低了治療的總成本[22]。研究結果的差異可能是由于負壓引流設備本身的成本不統一、醫院的治療流程不一致等原因導致的。老年DFU愈合緩慢，導致療程較長，使得治療成本及醫護人員工作負擔增加。耿艷俠等[23]的研究表明，NPWT無需每天換藥，這表明NPWT的應用在一定程度上可減輕醫護人員的工作負擔。鑒于NPWT可減少DFU治療所需的物資及人力資源的消耗，“共識”推薦在糖尿病足創面治療中使用NPWT，但此推薦證據并不高，后續還需大量的經濟學評價研究提供依據。

2.5 改良NPWT的應用 隨著科研人員對NPWT的深入探索，一些改良NPWT治療技術已被用于糖尿病足創面的治療。其中，部分研究初步證實了包括灌注-沖洗負壓、局部給氧負壓在內的改良NPWT在控制創面感染、促進清創等方面較傳統NPWT具有一定優勢[24-25]。但這些改良負壓裝置的實際使用效果缺乏足夠的證據支持，不推薦在DFU治療中常規應用。

此外，有研究對NPWT聯合其他療法在老年DFU治療中的效果進行了探究。楊帆等[26]經隨機對照試驗發現超聲清創刀聯合NPWT對DFU的療效優于NPWT聯合常規清創。另有研究顯示，NPWT與高壓氧聯合可促進老年DFU愈合，療效比單獨使用NPWT更好[27]。研究發現，自體富血小板凝膠、生長因子等療法協同NPWT治療DFU也有較好效果[28-29]。但“共識”對NPWT聯合其他技術治療DFU未進行描述。

3 NPWT在DFU治療中的具體應用

因皮膚膠原蛋白隨著衰老進展而減少[30]，影響傷口愈合速度，以及疾病本身導致的機體抵抗力降低，細菌易入侵，所以老年DFU常合并多種情況，包括軟組織感染，骨質、肌腱外露，合并骨髓炎等。而關于對老年DFU合并各種感染創面的治療，應用NPWT的研究并不多，需要更多的臨床研究進行探討。但是“共識”對存在合并癥的創面使用NPWT進行輔助治療的情況給出了推薦，這可作為NPWT在老年DFU治療中的應用參考。此外，NPWT已被用于DFU移植或截肢術后，如皮瓣移植、真皮代替物移植等。對此，“共識”給出了相應的負壓設定的推薦值。

3.1 合并軟組織感染創面 DFU常伴發感染，如果感染未控制，會進一步引起蜂窩組織炎、骨髓炎，甚至壞死性筋膜炎等，尤其是老年病人，合并癥較多，機體免疫力下降，加之器官功能衰退，更易引起嚴重感染。對于NPWT是否能降低感染傷口的細菌數量尚無統一觀點。一項動物實驗結果顯示，NPWT可減少細菌數量[31]。但有研究將NPWT用于傷口治療，并觀察治療前后傷口細菌數變化，結果發現細菌負荷沒有降低[32]。因此，“共識”建議對于合并軟組織感染的創面，在感染得到控制前，不建議常規應用NPWT；壞死組織基本清除、感染得到控制后，可應用NPWT。

3.2 合并骨質、肌腱外露創面或骨髓炎創面 合并骨質、肌腱外露的糖尿病足創面，優先推薦采用皮瓣移植修復，但由于NPWT可以改善創基條件，同時可培養肉芽組織，能為皮瓣轉移或植皮創造條件，因此，“共識”建議以下3種情況可采用NPWT治療：(1)創基條件不良，尚需繼續清創換藥處理以改善創基條件；(2)血管狹窄、血運不良或皮瓣移植存在較大風險；(3)小面積骨質、肌腱外露。

因未治療的骨髓炎和化膿性關節炎是NPWT治療的禁忌證[33]，“共識”建議，如明確診斷或高度懷疑骨髓炎，需慎用NPWT，建議徹底清創、清除死骨并輔以2～4周系統性抗生素治療，待感染有效控制后方可應用NPWT。

3.3 皮膚移植、皮瓣轉移或真皮代替物 移植術后生物組織工程皮膚代替品作為一種DFU創面修復方法，可通過提供細胞外間質替代品來促進傷口愈合[34]。常見的皮膚代替品有自體真皮及表皮移植物、人工真皮代替物等[33]。但進行皮膚移植對創面有所要求，而應用NPWT可為移植時所需的創面床的形成做準備[35]。此外，研究發現NPWT可用于DFU創面的中厚皮片移植，能提高皮片的存活率，還可縮短創面愈合時間[36]。因此，“共識”建議行皮膚移植術后，采用持續負壓吸引模式，負壓值設定為-100～-80 mmHg；雖然NPWT可以促進皮瓣轉移，但其在動脈損傷皮瓣的安全性還需要大量研究測試，所以皮瓣轉移術后，不推薦常規應用NPWT。由于NPWT能促進真皮代替物的血管化，且能清除滲出物，為真皮代替物提供良好的環境，因此，“共識”建議在真皮代替移植術后使用NPWT，采用持續負壓吸引模式，壓力設定為-100～-80 mmHg。

3.4 截肢/趾術后傷口 截肢是終末期糖尿病足的治療手段之一，而NPWT可以排除創面滲出液，防止滲液聚集，刺激肉芽組織形成，同時負壓裝置還可穩固殘端組織，促進組織重塑，有利于傷口閉合。Zhu等[37]發現，NPWT可促進骨膜間充質干細胞的生長，誘導骨表型分化，在骨折愈合過程中起著積極作用。這對術后組織的重塑有重要意義，因此，“共識”建議截肢/趾術后Ⅰ期縫合的傷口，選擇持續負壓吸引模式，壓力設定為-80～-60 mmHg。某些無法進行Ⅰ期縫合的術后殘端創面，可在清除壞死組織、控制感染后使用間歇負壓吸引模式，該模式有利于肉芽組織的生長，可減輕使用NPWT時創面產生的不適感。

4 臨床應用的思考

總之，糖尿病足的診療需多學科醫護人員的共同參與。在實施DFU規范化治療的同時，除了根據具體情況進行NPWT輔助治療外，還需仔細觀察病人的情況，特別是老年病人，應合理調節負壓，注意評估，避免并發癥的發生。此外，“共識”中一些建議的證據級別還比較弱，尤其是在改良NPWT及其聯合使用方面，未來需要更多高質量的研究為臨床提供依據。同時，基于NPWT的經濟學評價也沒有統一的觀點，且關于NPWT在老年DFU創面治療的研究并不多，這都需要進一步開展多中心研究，進行深入探討。

盡管目前尚無針對NPWT在老年DFU創面治療中的應用指南，但NPWT在DFU創面治療中的作用是顯效的，將NPWT用于老年DFU治療時，可以參考“共識”中提及的相關建議，但需考慮老年人群的特殊性，在應用的過程中，嚴格掌握適應證和禁忌證，遵循規范化操作流程，以保證達到良好的治療效果。