顱咽管瘤病人術后電解質水平變化特征及其影響因素分析

賈衡 李軍 王星淇 龔亮 苗發安 范月超

顱咽管瘤是最常見的鞍區先天性腫瘤，多見于兒童，也可見于成人，在5～15歲和45～60歲呈“雙峰分布”[1]。腫瘤全切除能帶來較好預后，但因為腫瘤的特殊解剖部位及生長特點，對腫瘤進行全切術后會不可避免地出現神經內分泌并發癥。其中，水電解質紊亂是顱咽管瘤術后最常見的并發癥之一，也是影響病人預后的關鍵因素。為了提高圍手術期顱咽管瘤病人的預后，近年來基于腫瘤位置的分型以及手術入路的研究逐漸增多[2]，但是顱咽管瘤的術后管理依舊是個棘手問題。此外，顱咽管瘤好發于兒童，對老年顱咽管瘤病人的相關研究也相對較少。因此，本文就老年顱咽管瘤病人術后電解質變化特征進行相關分析。

1 對象與方法

1.1 一般資料 收集徐州醫科大學附屬醫院神經外科2011～2020年收治的82例顱咽管瘤手術病人的臨床資料。其中，男40例，女42例；老年病人[60～80歲，平均(65.07±5.49)歲]14例，中年病人[45～59歲，平均(52.08±4.52)歲]25例，青年病人[2～44歲，平均(22.86±11.75)歲]43例；頭痛46例，視物視野障礙36例；下丘腦損害表現：尿崩3例，停經泌乳6例，發育遲緩1例。納入標準：(1)首次進行手術治療；(2)有相對完整的檢驗檢查結果；(3)術后病理證實為顱咽管瘤。排除標準：(1)合并其他原發性甲狀腺功能減退、腎上腺功能減退等嚴重基礎疾病；(2)手術前曾進行其他治療者。

1.2 影像學檢查 所有病人術前均采用頭顱CT平掃(飛利浦64排螺旋CT，層厚5 mm Ingenuity CT)，MRI頭顱平掃+增強(飛利浦3.0T Atlas MR)。

1.3 電解質及激素檢測 所有病人入院第2天清晨及術后第1天清晨空腹抽取靜脈血，由我院檢驗科檢測電解質及甲狀腺激素水平(有4例病人甲狀腺激素檢測結果丟失)，其中電解質水平大于或低于正常值均被視為電解質紊亂[3]。電解質檢測所采用的儀器為Cobas c 701，甲狀腺激素檢測所采用的儀器為Cobas e 601，檢測方法及正常參考值見表1。

表1 電解質、甲狀腺激素檢測方法及正常參考值

2 結果

2.1 老年組、中年組、青年組的一般資料比較 3組性別差異有統計學意義(P=0.042)，腫瘤分型、手術入路方式差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 入組病人手術前后電解質變化情況 入組病人手術前后電解質紊亂發生情況見表3。3組電解質水平比較結果顯示，術前Ca2+水平組間差異有統計學意義，其中青年組顯著高于中年組及老年組(P<0.01)，其他電解質水平各組術前、術后組間差異均無統計學意義。術前術后比較中，老年組術后所有電解質水平均無明顯變化(P>0.05)；青年組術后K+、Ca2+水平低于術前，中年組K+、P2+水平低于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)。將3組數據合并，結果顯示，術后病人K+、Ca2+、P2+水平低于術前，Na+、Cl-水平高于術前。見表4。

表4 3組病人手術前后電解質水平比較

2.3 老年組、中年組、青年組手術前后甲狀腺激素水平比較 3組術前甲狀腺激素水平組間差異均無統計學意義(P>0.05)，術后FT4在不同年齡分組中差異有統計學意義(P<0.05)，其中青年組FT4水平顯著低于中年組及老年組。與術前相比，術后3組病人的FT3、sTSH水平均顯著下降，青年組術后FT4水平顯著下降，差異具有統計學意義(均P<0.01)。見表5。

表5 3組病人手術前后甲狀腺激素水平比較

2.4 病人年齡、手術前后激素水平變化與電解質水平變化的相關性分析 計算術后與術前電解質的差值(ΔK、ΔNa、ΔCl、ΔCa、ΔP、ΔMg)，分析其與年齡、手術前后甲狀腺激素水平變化(ΔFT3、ΔFT4、ΔsTSH)的相關性。結果顯示，ΔCl與ΔFT4呈負相關(r=-0.251，P=0.035)，ΔP與ΔFT3呈正相關(r=0.281，P=0.020)。

3 討論

顱咽管瘤的臨床治療原則為全切，但由于顱咽管瘤周圍毗鄰垂體柄、下丘腦、視神經、視交叉、頸內動脈、前交通動脈等重要結構，全切困難，術中不可避免地會造成一些周圍結構損傷[4]。電解質紊亂是顱咽管瘤術后最常見的并發癥之一，常表現為高鈉、低鈉、低鉀、高氯血癥[5-6]。本組顱咽管瘤病人術后1 d以高鈉、低鈣、低鉀、高氯血癥為主，與其基本相符。同時有研究表明，顱咽管瘤病人術后高鈉血癥常發生于術后早期，與本研究結果一致[7]。既往對顱咽管瘤病人術后Ca2+、P2+、Mg2+電解質紊亂的研究相對較少。本研究結果顯示，顱咽管瘤病人術后Ca2+、P2+水平較術前降低(P<0.05)，考慮可能與術后血清Na+水平升高有關。對于高鈉紊亂，其機制主要為：顱咽管瘤手術中對垂體、垂體柄、下丘腦的牽拉及相應穿支動脈的破壞，造成抗利尿激素分泌障礙或運輸障礙，引起中樞性尿崩，繼而導致繼發性高鈉血癥。因此，筆者建議需對顱咽管瘤病人術后1 d行2次電解質檢查，以便及時發現電解質紊亂并及時對癥處理。

有研究表明，由于年齡的增長，中老年人逐漸出現細胞萎縮，細胞內液向細胞外液轉移，老年人更易出現電解質紊亂[8]。本研究結果與其相反，原因考慮可能與老年病人病程較長，顱內代償空間大，腫瘤對垂體柄擠壓時間較長，機體代償機制已形成等相關。對于老年顱咽管瘤病人，其患病時間往往較長，垂體柄常被擠壓難以辨別，術中多傾向于斷離垂體柄。而對于青年和中年顱咽管瘤病人，為了保留病人術后垂體功能，術中常盡可能保留垂體柄，進而術后易并發電解質紊亂。目前對于顱咽管瘤術中垂體柄的去留尚無統一標準。國外有學者認為，保留垂體柄會增加病人術后復發的風險[9]；但也有觀點認為，保留垂體柄會促進病人術后下丘腦功能恢復，且與腫瘤復發無關[10]。筆者認為，對顱咽管瘤病人術中垂體柄的去留應因人而異，對于鞍內腫瘤、年輕病人、腫瘤對垂體柄侵犯不明顯的病人，術中應盡可能保留垂體柄；而對于中老年病人或腫瘤對垂體柄粘連緊密、明顯侵犯的病人，必要時可以斷離垂體柄。雖然斷離垂體柄會減少術后復發的風險，但會帶來尿崩、電解質紊亂等并發癥，應充分告知患方斷離垂體柄的收益與風險，對垂體柄的去留采取個性化措施。

甲狀腺功能低下是顱咽管瘤手術后常見并發癥[11]。本研究結果顯示，術后3組病人的FT3、sTSH水平均出現明顯下降，青年組術后FT4水平較術前明顯降低。此外，本研究還分析了顱咽管瘤病人手術前后電解質水平變化與甲狀腺激素水平變化的關系，結果顯示：ΔCl與ΔFT4呈負相關(r=-0.251，P=0.035)，ΔP與ΔFT3呈正相關(r=0.281，P=0.020)，提示甲狀腺激素水平變化與術后電解質紊亂相關。因此對于圍手術期的顱咽管瘤病人，需常規使用甲狀腺素并做好術后定期復查。

本研究也存在一些局限性：(1)本研究為單中心回顧性研究，樣本量少，導致3組性別差異有統計學意義，且存在部分樣本值缺失，未來將聯合多中心進行隨機對照研究；(2)顱咽管瘤病人術后電解質及激素水平常呈動態變化，本研究只選取了病人術后第1天電解質及激素水平進行研究，未來將對其進行動態監測。綜上，老年顱咽管瘤病人術后1 d電解質水平波動不大，術中需對垂體柄做個性化處理，術后需做好對電解質的監測及激素替代治療。