軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術聯合排石顆粒治療老年上尿路結石病人的臨床效果

劉晨溪 曹蕾 盧新喆 趙紅娟 徐洋濤 潘巖 趙國斌

上尿路結石是臨床常見的泌尿道結石之一[1]，當病人無法自主性排石，則往往需要進行手術治療。在對病人的手術治療中，軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(FURSL)在臨床中已經獲得較好的應用[2]。FURSL是在病人的自然管腔內進行，創傷較小，病人術后恢復較快，但是對直徑2 cm以上的尿道結石是否適用，還存在一定爭議。排石顆粒的主要成分為連錢草以及車前子，具有清熱利水以及消炎止痛的功效[3]，同時對于草酸鈣晶體形成具有顯著的抑制性作用，可進一步降低草酸鈣晶體的聚集能力，提升治療效果[4]。本研究主要觀察FURSL聯合排石顆粒對直徑2～4 cm上尿路結石病人的炎性因子、血清降鈣素(PCT)水平及APACHE Ⅱ評分的影響，為臨床治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用前瞻性研究方法，以2019年1月至2021年1月在我院進行診斷并治療的120例老年上尿路結石病人作為研究對象，其中，男55例，女65例；年齡61～76歲，平均(66.72±2.37)歲；結石直徑2～4 cm，平均(3.35±0.65)cm；結石部位：輸尿管結石45例，腎結石75例。按照隨機數字表，將其分為觀察組和對照組，每組60例。2組性別、年齡、BMI、結石大小以及結石部位之間的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。所有病人或家屬簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會論證通過。

表1 2組一般資料比較

病人入選標準：(1)均符合上尿路結石診斷標準[5]；(2)均無其他基礎性疾病，同時未見其他手術禁忌證；(3)意識清醒，無精神疾病和溝通障礙；(4)所有病人進入研究前半年均未進行過其他手術；(5)年齡≥60歲。排除標準：(1)合并其他危及生命疾病的病人；(2)合并腎臟腫瘤者；(3)嚴重心、肝、腎功能障礙者；(4)二次復發肝膽結石的病人。

1.2 研究方法 2組病人均采取FURSL治療，觀察組病人在此基礎上聯合排石顆粒(廣東沙溪制藥有限公司，國藥準字Z44023675，規格20 g×10袋)口服治療，1袋/次，3次/d，治療4周。

FURSL：在行FURSL前，可先用硬性輸尿管鏡在導絲的引導下進入并擴張患側輸尿管，進鏡過程中，利用注射器或者灌注泵調節灌洗液的壓力和流量，以保持手術視野清晰，盡量進入腎盂，然后留置導絲，退出硬性輸尿管鏡，在導絲的引導下置入F11～F14軟性輸尿管鏡擴張鞘至輸尿管上段或近腎盂處，一并退出內芯和導絲，保留擴張鞘，將軟性輸尿管鏡經擴張鞘進入腎盂，檢查腎盂和各腎盞情況，找到結石后，經工作通道置入200μm鈥激光光纖實施碎石術，設置功率為0.8～1.5 J/10～30 Hz(8～30 W)將結石擊碎成直徑0.1～0.3 cm大小，盡量尋及和處理所有碎石粒，術后留置5 F雙J管和16 F尿管。

1.3 觀察指標

1.3.1 結石清除率：治療后對2組病人進行泌尿系平片檢查，手術部位未見顯著的高密度影或直徑在4 mm以上的高密度斑點影定義為結石清除。

1.3.2 炎性因子、PCT水平：分別于治療前及治療后對病人進行肘靜脈采血，12 000 r/min離心后，取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測病人血清IL-1β、TNF-α、IL-6、CRP、PCT水平。IL-1β、TNF-α以及IL-6試劑盒購自上海羅氏公司，CRP、PCT試劑盒購自美國R&D公司，操作流程嚴格按照說明書進行。

1.3.3 APACHEⅡ評分：分別于治療前及治療后評價2組病人的APACHEⅡ評分。

1.3.4 并發癥：記錄2組病人治療期間高淀粉酶血癥、胰腺炎以及穿孔等的發生情況。

2 結果

2.1 2組結石清除率比較 觀察組病人的結石清除率為91.67%(55/60)，顯著高于對照組的78.33%(47/60)，差異有統計學意義(χ2=4.183，P=0.041)。

2.2 2組治療前后炎性因子、PCT水平以及APACHEⅡ評分比較 治療前，2組血清CRP、PCT、IL-1β、TNF-α、IL-6水平以及APACHEⅡ評分差異均無統計學意義(P>0.05)；經過治療后，2組病人上述指標均顯著下降(P<0.01)，且觀察組較對照組下降更明顯(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后炎性因子、PCT水平以及APACHEⅡ評分比較

2.3 2組并發癥發生情況比較 2組高淀粉酶血癥、胰腺炎、穿孔的發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組并發癥發生情況比較(n，%，n=60)

3 討論

上尿路結石主要是指病人的腎臟以及輸尿管的結石。有報道顯示，病人的結石程度與其所處的部位以及大小、活動度顯著相關[6]。FURSL是一種借助人體天然泌尿系腔道進入腎盂配合鈥激光碎石的微創方法，該技術的優勢在于使用軟性輸尿管鏡配合200μm鈥激光光纖治療腎結石，可以到達絕大多數的腎盞[7]。經尿道FURSL治療>2 cm上尿路結石的方法相較于經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)而言，對腎實質無任何創傷，完整地保護了腎單位和腎功能，病人術后恢復快，住院時間短，大大減輕了痛苦，達到了真正意義上的微創治療。

排石顆粒的主要成分為徐長卿、瞿麥、連錢草、車前子(鹽水炒)、關木通、忍冬藤、滑石、苘麻子、甘草等，其中的主藥連錢草具有清熱利濕以及通淋利尿等功效[8]，輔藥忍冬藤具有清熱解毒以及通絡止痛的作用，徐長卿具有化濕止痛的作用，這些都對行手術治療的上尿路結石病人的預后具有積極的意義[9]。這是因為，雖然FURSL屬于微創手術治療，但是該種手術措施仍屬于有創性手術，術后病人的炎性反應以及應激反應會顯著加劇，而通過排石顆粒對上尿路的清熱化濕以及通絡止痛作用，可使病人的術后炎性反應水平顯著下降[10]。同時，較大的尿道結石可通過手術進行治療，而較小的結石以及碎石術中的細小碎片可能會殘留體內，使手術治療的效果并不顯著[11]。所以結石是否能夠順利排出體外是治療的關鍵。而排石顆粒可有效降低局部病灶內的細小結石碎片形成結晶，防止術后結石復發，使病人的治療效果得到顯著提高，本研究中觀察組病人的結石清除率顯著高于對照組，也證實了這一論點。血清PCT水平在一定程度上反映了病人局部病灶部位的炎性反應水平。本研究結果表明，觀察組病人治療后的炎性因子、PCT水平顯著低于對照組，提示通過排石顆粒治療，病人的尿道炎性反應水平顯著下降，與上述理論研究相互印證[12]。而且排石顆粒具有利濕通淋的作用，能顯著提升尿液對病灶部位的沖刷作用，進而對炎性因子水平有所稀釋，降低炎性因子引起的內皮功能紊亂[13]。此外，觀察組病人術后APACHEⅡ評分顯著低于對照組，提示FURSL聯合排石顆粒治療可使上尿路結石病人的術后生活質量得到顯著改善。另外，通過對2組病人治療后的并發癥進行分析，2組高淀粉酶血癥、胰腺炎、穿孔的發生率差異均無統計學意義，提示排石顆粒治療的安全性較高。

綜上所述，直徑2～4 cm上尿路結石病人采用FURSL聯合排石顆粒治療，病人的炎性因子、PCT水平及APACHEⅡ評分均顯著下降，安全性較好，治療效果顯著，建議臨床推廣。