視頻腦電圖聯合磁共振及磁共振波譜在顳葉癲癇致癇灶術前定位中的應用價值

周光勇，巢 青，王大巍，張妮娜，汪恩煥★

（1.蚌埠醫學院第二附屬醫院神經外科，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠市中心醫院神經外科，安徽 蚌埠 233000）

癲癇是臨床上常見的一種功能性神經系統疾病。此病患者常伴有發作性意識障礙、廣泛的神經功能障礙及生活質量下降。癲癇頻繁發作不僅危害患者的身體健康，同時也會加重其家庭和社會的負擔[1]。流行病學調查數據顯示，我國癲癇的發病率為0.90‰～4.80‰，其中超過半數以上的癲癇患者均分布于農村地區，治療缺口達70%之多[2]。目前臨床上多采用抗癲癇藥物（AEDs）治療癲癇，但有多達1/3 的患者最終會出現耐藥性，進展為難治性癲癇[3]。因此，目前外科手術已成為癲癇的另一種重要的治療手段。采用外科手術治療癲癇時，決定手術成敗的關鍵在于準確地定位致癇灶。利用有限的醫療資源，配合開展癲癇的外科治療，是臨床上關注的焦點問題。本文主要是探討視頻腦電圖（VEEG）聯合磁共振（MRI）及磁共振波譜（MRS）在顳葉癲癇（TLE）致癇灶術前定位中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年9 月至2021 年2 月在蚌埠醫學院第二附屬醫院及蚌埠市中心醫院兩家功能神經外科中心進行手術治療的28 例TLE 患者的病歷資料。這些患者的納入標準是：病情符合難治性TLE 的診斷標準，或存在影像學表現為陽性的TLE ；無手術禁忌證；其本人及其家屬對手術預期的接受程度正常，并簽署了知情同意書。在這些患者中，有男性17 例，女性11 例；其年齡為16 ～69 歲，平均年齡為32.3 歲；其病程為3 ～16 年，平均病程為6.4 年；其中，4 例患者有顱腦外傷史，3 例患者有幼兒時高熱驚厥史，3例患者有生產時窒息史，其余患者無明顯誘因，癲癇發作形式不一。

1.2 方法

1.2.1 VEEG 監測 術前對所有患者均進行VEEG監測，所用的儀器為CADWELL 牌EASY Ⅲ型多功能腦電圖儀。按照“腦電圖電極位置國際標準10-20”安置電極，并用頭套固定電極。監測周期包括清醒期、睡眠期、覺醒期，監測描記時間為3 ～8 h，且于不同日期分別進行3 次監測。監測期間注意對癲癇發作期的患者進行保護。對于VEEG 監測結果不滿意的患者，采取過度換氣、睡眠剝脫或適度減少抗癲癇藥物劑量等方法予以誘發腦電異常波譜操作。由專職人員結合視頻結果對監測結果進行回放、分析、判讀、定位。異常放電的定位標準：監測區域對應的電極監測到典型的異常放電，表現為重復出現的棘波、尖波、尖慢波、棘慢波，癲癇發作后的異常波形不視作發作間期的定位。1.2.2 MRI 及MRS 檢查 術前采用美國GE 公司生產的1.5T 磁共振儀對患者進行MRI 及MRS 檢查，所有患者均行常規的MRI 平掃及雙側海馬MRS 掃描。根據MRI 掃描的不同序列，分析患者的腦組織是否存在異常病灶，將異常病灶視為可疑致癇灶。根據MRS 掃描結果，分析海馬代謝產物的峰下面積并計算相關比值，以海馬硬化（HS）作為可疑的異常致癇灶。

1.2.3 經皮層腦電圖（ECoG）監測 術中對所有患者均進行EcoG 監測。監測時將條帶狀或盤狀電極直接貼敷于患者的腦皮層，以避免受頭皮、顱骨等干擾而造成傳導偽差。ECoG 可更準確地捕捉到異常的腦電活動，其捕捉到的腦電波幅可達頭皮腦電圖的5 ～10 倍[4]，目前該方法被視為致癇灶定位的“金標準”[5-6]。本組28 例患者的手術操作均在EcoG 監測下進行，并根據術前的影像學及神經電生理檢查綜合定位致癇灶。術中常規進行開顱操作，剪開硬腦膜，充分暴露顳葉皮層，放置EcoG 電極。并于病灶切除后再次對患者進行EcoG 監測，明確其致癇灶是否被切除。

1.3 觀察指標

以術中ECoG 監測的結果作為參考，記錄致癇灶的位置，并與術前的VEEG、MRI、MRS 定位結果相比較，明確術前采用各方法定位致癇灶的準確率，比較術前單用及聯用VEEG、MRI、MRS 定位致癇灶的準確率。術后對所有患者均進行隨訪（隨訪時間為3 個月～5 年），依據Engel分級標準評估其療效。Engel 分級為Ⅰ級、Ⅱ級表示患者癲癇顯著改善，預后良好；Engel 分級為Ⅲ級、Ⅳ級表示患者癲癇未得到改善，預后不良。分析術前不同定位致癇灶的方法與術后患者預后的關系。

1.4 統計學方法

采用IBM SPSS Statistics 22.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用例、% 表示，采用費舍爾精確檢驗或χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，當χ2＞3.84、P＜0.05 時表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前各檢查方法定位致癇灶準確率的比較

本研究中28 例患者均在術中ECoG 監測下捕獲癇樣放電，致癇灶均集中于顳葉皮層。術前單用VEEG 定位患者致癇灶的準確率為64.3%，單用MRI 定位患者致癇灶的準確率為75.0%，單用MRS 定位患者致癇灶的準確率為28.6%，聯用VEEG、MRI、MRS 定位患者致癇灶的準確率為85.7%。與術前單用VEEG、MRI 或MRS 相比，術前聯用VEEG、MRI、MRS 定位患者致癇灶的準確率更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 術前各檢查方法定位致癇灶準確率的比較

2.2 術后28 例患者的預后

術中在ECoG 監測的指導下，對28 例患者進行手術治療。術后隨訪3 ～60 個月，發現28 例患者中Engel 分級為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的患者分別有18 例、4 例、3 例、3 例。詳見表2。在28 例患者中，術后預后良好（Engel 分級為Ⅰ級、Ⅱ級）的患者有22 例（占78.6%），預后不良（Engel分級為Ⅲ級、Ⅳ級）的患者有6 例（占21.4%）。

表2 術后28 例患者的預后

2.3 術前不同定位致癇灶的方法與術后患者預后的關系

術前不同定位致癇灶的方法與患者預后的關系見表3。經費舍爾精確檢驗，術前MRI、MRS及VEEG 單獨使用時，定位致癇灶的結果與術后患者的預后之間均無統計學意義（P＞0.05）；術前MRI、MRS、VEE 聯合使用時，定位致癇灶的結果與術后患者的預后之間存在統計學意義（P＜0.05）。

表3 術前不同定位致癇灶的方法與術后患者預后的關系（例）

3 討論

TLE 手術與常規神經外科手術最大的不同點在于手術靶區的不確定性，因此需要經過嚴格的評估，精確定位致癇灶。這不僅關乎手術的安全，更與患者的預后直接相關。然而，目前臨床上并沒有任何一種無創且精確的定位致癇灶的方法，只有將多種檢查方法聯合使用，才能更準確地定位致癇灶，為手術提供參考。癲癇的本質是神經細胞突發異常放電所導致的臨床綜合征，通過腦電圖儀可記錄到異常的腦電波。與普通腦電圖不同的是，VEEG 可將患者腦電活動及與之對應的行為表現進行同步、長時間的記錄，此外監測過程中還可配合實施各種誘發試驗，通過癥狀學及神經電生理綜合分析，對癲癇的診斷、病灶的定位及定性均有指導意義[7]。武豫冬等[8]對1430 例發作性癲癇患者進行VEEG 監測，結果發現其中有934 例患者存在癇性腦電，其病情得以明確診斷。鄔剛等[9]研究發現，TLE 位置不同的患者其腦電具有特征性表現，內側TLE 患者經VEEG 監測發現癇樣腦電主要位于前顳區，而外側TLE 患者的癇樣腦電則主要位于中后顳區，可見VEEG監測對TLE 患者病情的診斷及致癇灶的定位具有重要意義。本研究中，28 例TLE 患者術前均檢測到發作間期或發作期異常的VEEG 腦電，結合其病史，進一步明確了癲癇的診斷，并經定位電極明確了致癇灶的位置，最終定位致癇灶的準確率為64.3%（18/28）。這與相關文獻報道的結果相仿[10]。但單獨進行VEEG 監測尚存在不足，主要是由于該方法經頭皮采集腦電波，腦電波在傳播的過程中存在衰減或變異現象，故監測到的腦電波形多較皮層腦電廣泛、低幅。進行MRI 檢查能發現與癲癇發生發展密切相關的病灶，如腦腫瘤、腦血管畸形、腦發育異常、HS 等[11-13]。近年來，室管膜型皮質異位癥（PNH）被越來越多的學者認為是難治性癲癇的原發病灶[14]。高分辨率MRI 能檢測到灰質異位的形態、位置等信息，是目前確診灰質異位的首選檢查方法[15-16]。MRI 對結構性病灶的檢出率較高。本研究中，28 例患者經MRI 檢查檢出的陽性病灶包括顳葉蛛網膜囊腫、海綿狀血管瘤、低級別膠質瘤、灰質異位等，而檢查結果呈陰性的患者最終經MRS 檢查證實存在HS。存在輕度HS 的內側TLE 患者，雖然其海馬區生化代謝已發生改變，但經MRI 掃描常會呈陰性表現[17]。MRS 能夠對腦組織生化代謝產物進行連續、無創的測定，通過峰下面積反映神經元缺失的情況[18]。只有當HS 發展至中度以上，神經元缺失超過50%，MRI 上才能顯示縮小的海馬[19]。MRI 診斷HS 的效果明顯不及MRS，當兩者聯合使用時，可充分發揮各自的優勢，提高癲癇患者異常病灶的檢出率。神經電生理和神經影像技術可從不同角度定位致癇灶[20-21]，發揮各自的優勢，目前已成為癲癇致癇灶術前定位的基本手段。本研究的結果顯示，在28 例患者中，術后預后良好的患者有22 例（占78.6%），預后不良的患者有6 例（占21.4%）。導致患者預后不良的原因主要是術前評估發現異常腦電廣泛、合并有對側HS及存在雙側HS。對于此類患者，術前可進一步完善PET-CT 等檢查，并從腦結構、腦功能、神經電生理等多角度對致癇灶進行綜合評估定位。

綜上所述，TLE 患者經充分的術前評估，進行外科手術多可取得滿意的控制效果，而聯用MRI、MRS、VEE 可作為術前定位致癇灶的有效手段。本研究由于納入的病例數有限，難免存在偏倚，期待今后能通過進一步研究來獲得更確切的數據資料。