在腹腔鏡直腸癌前切除術中保留左結腸動脈的價值研究

黃珠蘭

（泰州市第四人民醫院胃腸外科，江蘇 泰州 225300）

腹腔鏡根治性直腸癌前切除術是臨床上治療直腸癌的常用術式[1]。在進行此手術時，處理腸系膜下動脈的方法有兩種。一種是結扎腸系膜下動脈(IMA) 根部，不保留左結腸動脈（LCA）。另一種是在腸系膜下動脈發出左結腸動脈以下的部位對其進行結扎，保留左結腸動脈。對于這兩種處理方式的應用效果，目前臨床上仍存在不同的觀點[2-3]。本文對在我院接受腹腔鏡根治性直腸癌前切除術的84 例患者進行研究，旨在評價在腹腔鏡根治性直腸癌前切除術中保留左結腸動脈的可行性、安全性及對患者腫瘤根治情況、近期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016 年7 月至2019 年6 月在我院接受腹腔鏡根治性直腸癌前切除術的84 例患者納入本研究。其納入標準是：1）年齡為44 ～83 歲；2）被確診患有原發性直腸癌Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅲ期；3）手術方式為腹腔鏡根治性直腸癌前切除術；4）病歷資料、隨訪資料完整。其排除標準是：1）接受急診手術；2）需要進行新輔助放化療；3）腫瘤發生轉移；4）術后未正常接受放化療。這84 例患者中有男性55 例，女性29 例。按腸系膜下動脈分支左結腸動脈處理方式的不同將其分為保留左結腸動脈組（43 例）、不保留左結腸動脈組（41例）。兩組患者的年齡、性別、腫瘤長徑、腫瘤距肛緣的距離相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術方法

對兩組患者均進行腹腔鏡根治性直腸癌前切除術，方法是：對患者進行氣管插管全身麻醉，協助其取頭低腳高向右側傾斜的截石位。在其臍上1 cm 處做觀察孔，為其建立氣腹（將氣腹壓力保持在13 mmHg 左右）。于其右下腹做一個12 mm 的主操作孔，在其臍旁左、右腹直肌外緣下1 cm 處、左下腹各建立1 個5 mm 的輔助操作孔。探查肝臟、胃、腹腔、盆腔，觀察是否存在腫瘤轉移灶。確定腫瘤的位置，分離左側Toldt 間隙。對于不保留左結腸動脈組患者，顯露其腸系膜下動脈根部，然后直接在此處結扎、切斷腸系膜下動脈。對于保留左結腸動脈組患者，解剖其腸系膜下動脈根部，完全暴露左結腸動脈起始部，清晰顯露左結腸動脈走行方向。徹底清掃周圍的淋巴組織，在左結腸動脈遠端結扎、切斷腸系膜下動脈。之后根據全直腸系膜切除原則，于距離兩組患者腫瘤遠端≥2 cm 處用腹腔鏡下直線型切割閉合器離斷腸管。于患者下腹部做一個約5 cm 的切口，經此切口探查腹腔。用切口保護圈保護好切口，將離斷的腫瘤所在腸管拖出腹腔。在距離腫瘤近端約10 cm 處將腸管切斷。用帶線荷包針對腸管進行荷包縫合，放入抵釘座，結扎縫合好的荷包。將腸管放回腹腔，經肛放置管形吻合器器身，采用斷端吻合法重建消化道。兩組患者的手術均由同一手術小組完成。

1.3 觀察指標

1）兩組患者的圍手術期情況。主要觀察患者的術中出血量、手術時間、術中游離結腸脾曲情況、術中行回腸造口情況、術后排氣的時間、術后吻合口漏的發生情況和術后住院時間。2）兩組患者的術后病理情況。主要觀察患者的腫瘤組織學分型、腫瘤TNM 分期、淋巴結清掃數目和腸系膜下動脈根部淋巴結清掃數目。3）兩組患者的術后隨訪時間和術后腫瘤復發轉移的情況。

1.4 統計學分析

使用SPSS 20.0 軟件進行數據分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2 檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、腸系膜下動脈根部淋巴結清掃數目、腫瘤組織學分型、腫瘤TNM 分期、術后隨訪時間、術后腫瘤復發轉移情況相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。保留左結腸動脈組患者的術中游離結腸脾曲情況、術中行回腸造口情況、術后排氣時間、術后吻合口漏發生率、術后住院時間均優于不保留左結腸動脈組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2、表3、表4。

表2 兩組患者圍手術期情況比較

表3 兩組患者手術后病理情況比較

表4 兩組患者術后隨訪情況的比較

3 討論

目前，臨床上對直腸癌前切除術中腸系膜下動脈的處理方法仍存在爭議[4]。與進行保留左結腸動脈的低位結扎相比，進行腸系膜下動脈根部高位結扎的操作方法較為簡單。在進行腹腔鏡根治性直腸癌前切除術時，一般采用中間入路。該入路下行腸系膜下動脈高位結扎往往比較順利，行保留左結腸動脈的低位結扎則需要具有較為高超的手術技巧。這也是手術醫生多選擇行腸系膜下動脈高位結扎的原因。有研究指出，分析直腸癌的主要轉移途徑可知，腸系膜下動脈根部淋巴結是直腸癌發生淋巴轉移的第3 站淋巴結[5]，如不對其進行清掃，可能會使中晚期直腸癌患者失去根治性切除腫瘤的機會，增加其術后腫瘤復發轉移的風險[6]。在腸系膜下動脈根部對其進行結扎，不保留左結腸動脈，有助于完整清除腸系膜下動脈根部的淋巴結[7]。但也有研究表明，低位結扎腸系膜下動脈與高位結扎腸系膜下動脈對直腸癌手術患者的預后無明顯影響[8]。本研究的結果顯示，保留左結腸動脈組患者與不保留左結腸動脈組患者術后腫瘤復發轉移的發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。這與張明府等[9]的報道一致。吻合口漏是一種十分危險的直腸癌術后并發癥[10]。吻合口愈合依賴于吻合口沒有張力、血供正常，而要想使吻合口沒有張力，需對相關腸管進行充分游離，并合理處理腸系膜下動脈，保證吻合口的血供[11]。有研究指出，雖然在腸系膜下動脈根部對其進行結扎，保留左結腸動脈可有效松解結腸，使吻合口張力減小，但結扎腸系膜下動脈根部易使降結腸缺血，從而可引起腸壞死和吻合口漏。而不保留左結腸動脈，會影響吻合口的血供，增加吻合口漏的發生風險。臨床研究發現，低位結扎腸系膜下動脈后，結腸的游離度比高位結扎低。由于保留了左結腸動脈，吻合腸管的血流更加充足，從而可避免因非腫瘤性原因切除過多的結腸，使吻合口無張力。本研究的結果顯示，不保留左結腸動脈組患者中有5 例患者發生吻合口漏，保留左結腸動脈組患者未發生吻合口漏。保留左結腸動脈組患者吻合口漏的發生率低于不保留左結腸動脈組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。有學者指出，在完整清除直腸癌手術患者腸系膜根部淋巴結的情況下，對其進行腸系膜下動脈低位結扎，保留其左結腸動脈的效果較好，可有效改善其預后。相關的研究表明，腹腔鏡手術技巧嫻熟的手術醫生能夠在保留左結腸動脈的同時，徹底清掃從腸系膜下動脈起始部到左結腸動脈起始部之間的淋巴及脂肪組織。本研究的結果顯示，兩組患者的淋巴結清掃數目、腸系膜下動脈根部淋巴結清掃數目相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。與不保留左結腸動脈相比，保留左結腸動脈在對腸系膜下動脈的處理上比較復雜，但保留左結腸動脈可保障近端腸管的血運，且無需游離結腸脾曲，也不需要進行末端回腸造口，故保留左結腸動脈不會增加術中出血量和手術時間。本研究的結果顯示，與不保留左結腸動脈組患者相比，保留左結腸動脈組患者術后排氣的時間、術后住院的時間均較短，其中術中接受游離結腸脾曲處理、進行回腸造口處理患者的占比均較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。這提示，在腹腔鏡根治性直腸癌前切除術中保留左結腸動脈能夠減少患者的手術創傷，促進其術后恢復。

綜上所述，在腹腔鏡根治性直腸癌前切除術中保留左結腸動脈可有效保障吻合口血運，降低吻合口漏的發生風險，且不會影響淋巴結清掃及腫瘤根治。此法值得在臨床上推廣應用。