老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者褪黑素、AOPP水平與骨質疏松癥的關系研究

盧海源，蔣海濤，史國輝，王國乙

(1.江蘇省淮安市第一人民醫院腎內科，江蘇 淮安 223300；2.江蘇省淮安市第一人民醫院骨科，江蘇 淮安 223300；3.華北理工大學附屬醫院腎內科，河北 唐山 063000)

維持性血液透析是老年慢性腎衰竭患者常用治療方法之一，能夠延長患者生存期限[1]。然而，隨著透析時間延長，患者骨礦物質代謝紊亂逐漸加重，導致患者骨質疏松以及骨折風險增加，嚴重影響患者身體健康[2]。血液透析患者常伴有氧化應激和微炎癥狀態，維持性血液透析的腎衰竭患者骨代謝由多種激素和細胞因子共同調節，導致細胞核因子κB受體活化因子配體-護骨素系統異常表達，影響破骨細胞分化并誘發骨質疏松[3]。此外，健康人外周血單核細胞中無細胞因子的基因表達，不產生炎癥因子，而腎衰竭患者體內毒性物質堆積可激活外周血單核細胞并誘導產生炎癥因子，且機體氧化應激和炎癥因子變化在骨質疏松癥的發生、發展中具有重要影響[4]。褪黑素(melatonin, MT)是一種神經內分泌激素，具有抗炎、抗氧化作用，能夠通過促進成骨細胞增殖、分化以及抑制破骨細胞活性影響骨代謝[5]。高級氧化蛋白產物(advanced oxidized protein products,AOPP)是一種氧化應激指標，能夠損傷生物膜結構，加重機體應激反應[6]。研究發現，氧化應激和炎癥反應是影響骨代謝，誘發骨質疏松的重要因素[7]。然而，老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者MT、AOPP水平與骨質疏松癥的關系尚不清楚，鑒于此，本研究選取105例老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者，分析血清MT、AOPP水平與骨質疏松癥的關系，以期為骨質疏松癥的臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月—2020年10月醫院收治的105例老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者，其中，男性55例，女性50例，年齡60～83歲，平均(68.36±9.44)歲，慢性腎衰竭病程1～7年，平均(4.05±6.62)年。

納入標準：均符合《臨床腎臟病診療學》中慢性腎衰竭診斷標準[8]；均行維持性血液透析；年齡≥60歲；透析齡≥3個月。排除標準：合并類風濕性關節炎患者；惡性腫瘤患者，血液性系統疾病患者；甲狀腺疾病、類風濕性疾病患者；長期臥床不能活動患者；精神疾病患者；骨折患者。

本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署本研究知情同意書。

1.2方法 所有患者于入院后第2天采集空腹靜脈血3 mL，采用Allegra X-5醫用離心機(美國，貝克曼)離心(轉速：3 500 r/min，時間：15 min，離心半徑：10 cm)分離血清，采用放射免疫法測定血清MT水平，采用紫外分光光度法測定血清AOPP水平，試劑盒均購自上海江萊生物科技有限公司。采用Dexa Pro-1雙能X線骨密度儀(上海品源博聯醫療設備有限公司)測定腰椎L1～4和雙側股骨頸和Ward′s區骨密度，根據中國定量CT骨質疏松癥診斷指南(2018)[9]判定骨質疏松癥。統計老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(body mass index,BMI)、吸煙史、飲酒史、合并癥(糖尿病、高血壓、冠心病)、咖啡或碳酸飲料攝入、慢性腎衰竭病程、透析齡、血清鈣、磷、骨鈣素、甲狀旁腺素、維生素D、肌酐、尿酸、堿性磷酸酶水平。

1.3觀察指標 統計老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質疏松癥發病率。比較骨質疏松癥患者和非骨質疏松癥患者血清MT、AOPP水平和骨密度。分析老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者血清MT、AOPP水平與骨密度的關系。分析影響老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質疏松的因素。分析血清MT、AOPP水平預測老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質疏松的效能。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者MT、AOPP水平與骨密度的關系采用Pearson相關性分析，以Logistic回歸分析探討影響因素，采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)分析血清MT、AOPP水平預測老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質疏松的效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1統計老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質疏松癥發病率 105例老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者中共有48例骨質疏松癥，發生率為45.71%(48/105)。

2.2骨質疏松癥患者和非骨質疏松癥患者MT、AOPP水平和骨密度 骨質疏松癥患者血清AOPP水平均高于非骨質疏松癥患者(P<0.05)，血清MT和骨密度(腰椎L1～4和雙側股骨頸和Ward′s區)均低于非骨質疏松癥患者(P<0.05)，見表1。

表1 骨質疏松癥患者和非骨質疏松癥患者MT、AOPP水平和骨密度Table 1 Levels of MT, AOPP and bone mineral density in osteoporosis patients and non-osteoporosis patients

2.3老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者MT、AOPP水平與骨密度的關系 Pearson相關性分析結果顯示，老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者血清AOPP水平與不同部位骨密度均呈負相關(P<0.05)，血清MT水平與不同部位骨密度均呈正相關(P<0.05)，見表2。

表2 老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者MT、AOPP水平與骨密度的關系Table 2 Relationship between MT, AOPP levels and bone mineral density in elderly patients with chronic renal failure undergoing maintenance hemodialysis

2.4老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質疏松的影響因素 骨質疏松癥患者性別、吸煙史、飲酒史、合并癥、咖啡或碳酸飲料攝入構成比以及年齡、BMI、慢性腎衰竭病程、血清鈣、磷、甲狀旁腺素、維生素D、肌酐、尿酸、堿性磷酸酶水平與非骨質疏松癥患者比較，差異無統計學意義(P>0.05)，骨質疏松癥患者血清骨鈣素、透析齡水平與與非骨質疏松癥患者比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 影響老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質疏松的因素Table 3 Factors affecting osteoporosis in elderly patients with chronic renal failure undergoing maintenance hemodialysis

將性別(男性=0，女性=1)、年齡(連續變量)、血清骨鈣素(連續變量)、透析齡(連續變量)、AOPP(連續變量)、MT水平(連續變量)作為自變量，以是否為骨質疏松癥(否=0，是=1)為因變量進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示血清AOPP、MT、透析齡、性別均是老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質疏松的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 Logistic多因素分析Table 4 Logistic multivariate analysis

2.5分析血清MT、AOPP水平預測老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質疏松的效能 ROC分析顯示，MT、AOPP水平預測老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質疏松的最佳截斷點為90.99 μmol/L和21.66 ng/L，敏感度分別為72.92%和85.42%，特異度分別為92.98%和73.68%，曲線下面積(area under curve,AUC)分別為0.859和0.713，見表5和圖1。

表5 IL-17A水平預測急性呼吸窘迫綜合征患者死亡的價值分析Table 5 Value analysis of IL-17A level in predicting death of patients with acute respiratory distress syndrome

圖1 血清MT、AOPP水平預測老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質疏松的ROCFigure 1 ROC of serum MT and AOPP levels in predicting osteoporosis in elderly patients with chronic renal failure undergoing maintenance hemodialysis

3 討 論

老年慢性腎衰竭患者機體內毒素清除能力較弱，維持性血液透析過程中常導致一系列透析并發癥，其中炎癥狀態和氧化應激反應在并發癥的發生中具有重要作用[10]。隨著透析時間的延長，導致患者機體礦物質和骨代謝紊亂，引起患者骨質疏松癥發生率提高[11]。骨質疏松癥患者主要表現為骨量減少和骨微結構破壞，容易引發以骨折為特征的骨代謝疾病[12]。因此，分析老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者機體炎癥狀態和氧化應激與骨質疏松癥之間的關系對于臨床防治骨質疏松具有重要意義。

本研究結果顯示，老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質疏松癥發生率為45.71%，與謝盈慧等[13]研究結果(41.49%)相符，說明此類患者骨質疏松癥發病率較高，應引起重視。本研究中，骨質疏松癥患者血清AOPP水平均高于非骨質疏松癥患者，血清MT和骨密度均低于非骨質疏松癥患者，且進一步Pearson相關性分析結果顯示，老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者血清AOPP水平與不同部位骨密度均呈負相關，血清MT水平與不同部位骨密度均呈正相關，說明血清AOPP和MT水平與老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質疏松癥的發生密切相關。AOPP是機體氧化應激狀態下白蛋白產生的一種雙精氨酸蛋白質交聯劑，能夠通過激活核因子κB途徑抑制成骨細胞樣細胞的增殖和分化，導致患者骨代謝失衡，骨量減少[14]。MT是由松果體分泌的一種激素，具有清除自由基和抗氧化作用，能夠通過多種途徑增加骨量，促進新骨形成[15-16]。張寶桐等[17]研究發現，MT用于治療慢性腎衰竭維持性血液透析患者能夠緩解氧化應激和炎性反應。本研究中骨質疏松癥患者MT水平低于非骨質疏松癥患者，血清MT水平越低，越不利于骨形成。本研究Logistic多因素回歸分析顯示血清AOPP、MT、透析齡、性別均是老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質疏松的獨立危險因素，進一步說明血清AOPP、MT水平在此類患者骨質疏松癥發生中的重要影響。本研究ROC分析顯示，MT、AOPP水平分別以90.99 μmol/L和21.66 ng/L為最佳截斷點時，均可作為預測老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質疏松的敏感指標。因此，臨床治療中應嚴格監測老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者血清AOPP、MT水平，建議通過補充MT降低患者氧化應激狀態，降低骨質疏松癥發生風險。

綜上所述，老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者血清AOPP、MT水平具與骨質疏松癥密切相關，臨床治療中監測二者變化，對于骨質疏松癥的防治具有重要作用。然而，本研究病例選取有限，研究結果可能存在一定偏差，仍需擴大樣本進行多中心研究，深入分析血清AOPP、MT水平在骨質疏松癥形成中的具體作用機制。