血清鎂與老年慢性腎臟病患者心血管事件的相關(guān)性

高慶 李曉軍

(1大連市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科， 遼寧 大連 116033；2大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科)

我國老年人群慢性腎臟病(CKD)較為常見，主要與糖尿病、高血壓等因素有關(guān)，嚴重威脅老年患者的身體健康。CKD患者普遍存在電解質(zhì)代謝紊亂，如高鉀、低鈣和高磷等。鎂離子是機體僅次于鉀離子的第二大陽離子，在體內(nèi)參與了超過300多種重要的酶催化反應(yīng)。機體鎂離子主要儲存于骨骼和肌肉中，血清鎂離子僅占總量的0.3%〔1〕。既往研究發(fā)現(xiàn)，以心絞痛發(fā)作、慢性心力衰竭、急性心肌梗死、腦卒中和心源性猝死為代表的心血管事件是透析與非透析CKD患者死亡的重要原因〔2〕。小樣本觀察性研究提示，鎂離子能夠增加血管張力并維持內(nèi)皮細胞功能，而低鎂常提示CKD患者預(yù)后不良〔3〕。目前非透析CKD患者血清鎂離子水平與心血管事件的關(guān)系尚未得到充分重視。本研究擬分析非透析的老年CKD 3～5期患者血清鎂離子水平與心血管事件的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1研究對象 2017年1月至2019年1月大連市第三人民醫(yī)科就診的老年CKD患者128例。納入標準：①根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)關(guān)于CKD定義，CKD診斷明確；②根據(jù)CKD-EPI公式計算腎小球濾過率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2)。(3)患者納入時尚未進行腎臟替代治療。排除標準：(1)患者存在多囊性腎病或活動性腎小球腎炎需要激素或免疫抑制劑治療；(2)患者合并紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅲ/Ⅳ級心力衰竭、肝硬化或惡性腫瘤。

1.2血清鎂離子檢測 所有納入患者常規(guī)采集清晨空腹外周血，送至醫(yī)院檢驗科，利用全自動生化分析儀檢測患者生化和電解質(zhì)指標。

1.3臨床指標收集 通過醫(yī)院電子病例系統(tǒng)常規(guī)收集患者的臨床和實驗室檢查結(jié)果，包括患者年齡、性別、入院血壓、白蛋白、血脂、電解質(zhì)、全段甲狀旁腺激素、超敏C-反應(yīng)蛋白和24 h蛋白尿水平。利用穩(wěn)態(tài)模型〔4〕：胰島素抵抗指數(shù)=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mIU/ml)/22.5。

1.4患者隨訪 通過電話詢問或電子病歷調(diào)閱確定患者有無心血管事件及其發(fā)生時間。心血管事件定義為：心絞痛發(fā)作、慢性心力衰竭、急性心肌梗死、惡性心律失常、腦卒中和心源性猝死。當患者發(fā)生心血管事件后自動退出隨訪隊列。隨訪截止時間為2021年1月。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、單因素方差分析、χ2檢驗；利用受試者工作特征曲線確定各臨床和實驗室檢查指標鑒別CKD患者有無心血管事件的最佳切割點，并以此將CKD患者進行分組。利用單因素和多因素Cox風險比例回歸模型確定影響CKD患者有無心血管事件的危險因素及其風險比(HR)。通過Kaplan-Meier曲線展示CKD患者心血管事件的發(fā)生率并利用Log-rank檢驗比較兩組中位無心血管事件率。

2 結(jié) 果

2.1CKD不同分期患者一般臨床和實驗室檢查資料 同CKD 3期患者相比，CKD 4期和CKD 5期患者血壓、三酰甘油、磷離子、全段甲狀旁腺激素和超敏C-反應(yīng)蛋白水平顯著升高，血清鈣離子水平顯著降低(P<0.01，P<0.001)。見表1。

表1 CKD不同分期患者的一般臨床和實驗室檢查資料的比較

2.2血清不同鎂離子濃度患者實驗室指標比較 根據(jù)CKD患者血清鎂離子濃度的平均值分為兩組，與高鎂離子組(鎂離子濃度≥0.84 mmol/L)相比，低鎂離子組(鎂離子濃度<0.84 mmol/L)血清鈣離子水平和全段甲狀旁腺激素水平顯著升高，磷離子顯著降低(P<0.05，P<0.001)。見表2。

表2 不同血清鎂離子濃度患者實驗室指標比較

2.3影響CKD患者心血管事件的危險因素 單因素分析提示高血壓、糖尿病、血磷水平、胰島素抵抗指數(shù)、超敏C-反應(yīng)蛋白和血清鎂離子濃度是影響CKD患者心血管事件發(fā)生率的危險因素(P<0.05)。多因素分析發(fā)現(xiàn)，有無高血壓、有無糖尿病和血清鎂離子水平是影響CKD患者心血管事件的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

2.4Kaplan-Meier生存分析 鎂離子濃度≤0.84 mmol/L組共發(fā)生21例心血管事件，而鎂離子濃度>0.84 mmol/L組共發(fā)生16例心血管事件。鎂離子濃度>0.84 mmol/L組中位無心血管事件期顯著長于鎂離子濃度≤0.84 mmol/L組(40個月 vs 33個月，P=0.03)，見圖1。

表3 影響CKD患者心血管事件的單因素和多因素Cox模型分析

圖1 無心血管事件的Kaplan-Meier曲線

3 討 論

電解質(zhì)紊亂是CKD患者常見的并發(fā)癥。表明多數(shù)CKD患者血鎂升高并不明顯，多為輕度和中度升高。目前關(guān)于血鎂升高對CKD患者的臨床意義尚不明確，其是否與CKD患者心血管時間的發(fā)生率相關(guān)并無系統(tǒng)性論證。

鎂離子對維持心血管系統(tǒng)的正常功能具有重要調(diào)節(jié)作用。目前已明確，低鎂血癥能夠?qū)е禄颊呋顒幽土ο陆怠⑵７Α⑸窠?jīng)肌肉興奮和反射亢進甚至是肌肉痙攣和癲癇發(fā)作，而高鎂血癥可誘發(fā)反射消失、低血壓和意識喪失。既往研究已證實，鎂離子代謝異常與患者的心血管事件密切相關(guān)〔5〕。如一項包含超過14 000例參與者的研究發(fā)現(xiàn)低鎂血癥能夠增加普通人群罹患心力衰竭的風險〔6〕。西班牙一項包括7 000例有心血管事件危險因素人群的臨床試驗結(jié)果表明，膳食鎂攝入量與普通人群的全因死亡率相關(guān)〔7〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，鎂離子濃度<0.84 mmol/L是CKD患者發(fā)生心血管事件的獨立危險因素，能夠顯著縮短患者發(fā)生心血管事件的中位時間。目前文獻關(guān)于血鎂水平與CKD患者心血管事件發(fā)生率之間關(guān)系的報道并不一致。Kanbay等〔8〕發(fā)現(xiàn)血鎂水平低于2.05 mg/dl可顯著增加CKD患者心血管事件的發(fā)生率。然而，Galán等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，高鎂血癥增加CKD患者心血管事件是無高鎂血癥患者的1.34倍。Negrea等〔10〕發(fā)現(xiàn)血鎂水平與CKD患者心血管事件的發(fā)生率無關(guān)，但血清鎂離子水平過高(>2.1 mg/dl)或過低(<1.9 mg/dl)均增加患者的全因死亡率〔10〕。低鎂血癥增加CKD患者心血管事件風險這一結(jié)論得到包括本試驗在內(nèi)的大多數(shù)研究的支持〔11～13〕。需要指出的是，這些研究僅能表明低鎂血癥與CKD患者心血管事件相關(guān)，并不能直接證實兩者的因果關(guān)系。因而，未來有必要進行前瞻性、大樣本、干預(yù)性研究以確定血鎂水平與CKD患者的心血管事件是否存在因果關(guān)系。

鎂離子對于調(diào)控CKD患者骨與礦物質(zhì)代謝和心血管系統(tǒng)意義重大。鎂離子能夠與甲狀旁腺上表達的鈣敏感受體相結(jié)合，從而導(dǎo)致甲狀旁腺激素分泌減少〔14〕。本研究發(fā)現(xiàn)鎂離子濃度≥0.84 mmol/L的患者全段甲狀旁腺激素水平顯著降低，與文獻報道相一致〔15〕。鎂離子與CKD患者血管鈣化和動脈粥樣硬化密切相關(guān)。Ito等〔16〕發(fā)現(xiàn)，同高鎂血癥者相比，低鎂血癥患者腹主動脈鈣化更加嚴重。臨床試驗表明，口服補充鎂劑能夠減緩非透析依賴的CKD患者冠狀動脈鈣化進展〔17〕。因而猜測鎂離子可能是通過延緩CKD患者血管鈣化和硬化來達到對心血管事件發(fā)揮保護機制。

綜上，血清鎂離子水平是影響CKD患者心血管事件的獨立危險因素，口服補充鎂劑有可能有助于減少CKD患者心血管事件的發(fā)生率。