改良吞咽球囊擴張術聯合呼吸訓練對ICU老年腦卒中后吞咽障礙患者吞咽能力及吸入性肺炎的影響

李淑景 周曉虹 宋東慶

(青島市中醫醫院(海慈醫院) 1康復科，山東 青島 266033；2重癥醫學科)

腦卒中是一種急性腦血管疾病，主要臨床癥狀為局灶性神經功能受損，臨床發病率較高，多由患者腦內血管突然出現破裂或阻塞，導致血液無法正常流入腦部，使得腦組織發生繼發性損傷〔1〕。腦卒中的多發群體為中老年人，具有較高的致死率及致殘率。在重癥監護室(ICU)接受治療的老年腦卒中患者病情均較為嚴重，多為腦干受損或大面積腦神經出現損傷，多數患者合并糖尿病、高血壓、肺部感染及其他心腦血管疾病，患者的疾病治療困難，且預后較差，多表現為合并多種并發癥。吞咽障礙及吸入性肺炎是ICU老年腦卒中患者的嚴重并發癥，吞咽障礙指患者在吞咽過程中的困難表現，吸入性肺炎是吸入食物、口咽分泌物及其他物質引起的炎癥〔2,3〕。吞咽障礙及吸入性肺炎的出現嚴重影響了患者的身體健康及生存質量，也是導致急性腦卒中患者死亡的主要原因，因此，亟需探尋一種有效的方法對其加以康復治療。

本文擬分析改良吞咽球囊擴張術聯合呼吸訓練對ICU老年腦卒中后吞咽障礙患者吞咽能力及吸入性肺炎的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2020年3月于青島市中醫醫院ICU接受治療的86例老年腦卒中患者。所有患者在入院后經過相關檢查確診為腦卒中，且在ICU接受持續性治療。所有患者經過吞咽造影檢查，存在不同程度的吞咽障礙。遵循其接受治療方法異同的原則將其分為觀察組和對照組。對照組43例，其中男23例，女20例，年齡60～81歲，平均(72.79±7.18)歲。腦出血27例、腦梗死11例、蛛網膜下腔出血5例；病變部位：腦干31例，大腦半球伴腦干12例。觀察組43例，其中男22例，女21例，年齡60～82歲，平均(71.16±6.43)歲。腦出血26例、腦梗死12例、蛛網膜下腔出血5例；病變部位：腦干30例，大腦半球伴腦干13例。排除標準：(1)病情處于危重狀態；(2)認知障礙；(3)嚴重器質性疾病；(4)口腔、咽部及食管解剖形態異常；(5)合并血液系統疾病者。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組接受常規康復方案治療，包括舌肌訓練、低頻電刺激及冰刺激等。觀察組在此基礎上加入接受改良球囊擴張術聯合呼吸訓練。改良球囊擴張術：應用14號超滑導尿管作為球囊擴張導管，在插入導管之前，將水注入導管內以充盈導管，檢查球囊完好無損后將水抽出。將導管置于食管中，將其保持在環咽肌以下的位置不動〔4〕。將導管與注滿水的注射器相連接，將4 ml左右的水注射到導管中，頂住針栓并緩慢向外拉導管，直到有卡頓感時即為環咽肌下緣，在鼻孔處做標記以明確位置。根據環咽肌的緊張度抽出適量水，輕輕向外反復提拉導管，叮囑患者此時對球囊進行主動用力地吞咽，當有滑過感出現時，將球囊中的水迅速抽出，將此操作重復10遍左右〔5,6〕。呼吸訓練：首先為深呼吸訓練。患者取半臥位，通過口鼻緩慢吸氣直至腹部隆起后，緩慢吐氣，反復進行；其次為聲門功能訓練。患者取坐位，緩慢用力深吸氣，吸氣末聲門發力并用力咳嗽；最后為縮口呼吸訓練。患者取半臥位，深吸氣后再縮攏唇進行呼氣，呼氣時間盡可能長。

1.3觀察指標 (1)評定兩組治療訓練的效果。對患者進行電視透視下吞咽功能檢查。顯效：口、咽通過時間正常，在會厭谷和梨狀隱窩處未出現造影劑，沒有誤吸的情況出現；有效：口、咽通過時間縮短大于50%，會厭谷和梨狀隱窩存留部分造影劑；無效：口、咽通過時間縮短小于50%，咽不進〔7,8〕。(2)對患者治療后可進水，可進食流質物、糊狀物、固體食物的情況進行觀察，并予以記錄統計。(3)記錄兩組吸入性肺炎的發生情況，計算發生率。(4)治療前后選用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)評定患者心理狀態。心理狀態與得分呈反比。

1.4統計學分析 使用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療效果比較 觀察組有效率(93.02%，顯效21例、有效19例、無效3例)高于對照組(74.42%，顯效17例、有效15例、無效11例)，差異有統計學意義(χ2=5.460，P=0.020)。

2.2兩組吞咽進食功能比較 觀察組進水、進食等各項功能優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組吞咽進食功能對比〔n(%)，n=43〕

2.3吸入性肺炎結果 觀察組吸入性肺炎發生率〔2例(4.65%)〕明顯低于對照組〔7例(16.28%)；χ2=4.333，P=0.037〕。

2.4心理狀態評定結果 兩組治療前心理狀態無統計學差異(P<0.05)，治療后，兩組SAS、SDS評分均下降，且觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組SAS及SDS評分對比分)

3 討 論

我國目前逐漸邁入老齡化社會，老年人逐漸增多，在一定程度上導致了在臨床上以老年人為主要發病群體的腦卒中等疾病的發病率越來越高。老年腦卒中患者由于合并身體功能下降，同時多伴有高血壓及糖尿病等基礎疾病，使得腦卒中的治療難度大，常合并腦干受損及大面積的腦神經損傷，病情危重，在ICU接受治療〔9〕。吞咽障礙與吸入性肺炎是腦卒中患者常見的嚴重并發癥，若不及時治療，則會影響患者的生活質量，干擾整體的治療效果，極易導致腦卒中患者、特別是在ICU接受治療的病情較為嚴重的老年腦卒中患者死亡，因此需要對這兩種并發癥予以及時治療訓練〔10〕。

老年腦卒中患者易發吞咽障礙，吞咽是一種反射活動，其過程較為復雜，發生需要一定刺激。患者在進食時，食團對軟腭、咽部及食管等處的感受器相繼產生刺激，從而產生沖動，通過延髓中樞傳導至咽、喉、食管等處發繼而引起吞咽活動。環咽肌位于咽下縮肌下緣，分為分隔咽和食管兩部分，在吞咽活動中扮演十分重要的角色〔11〕。人體的腦干吞咽中樞控制著吞咽活動的進行，當患者迷走神經疑核與結狀神經節間受損或患者的交感神經處于過度興奮狀態時，都可引起吞咽困難的相關癥狀〔12〕。改良球囊擴張術并非機械的牽伸環咽肌，其可以根據調整球囊直徑及患者自主對球囊進行吞咽而促使環咽肌輸入正常的開放及關閉的感覺，球囊吞咽的反復進行可以給環咽肌帶來持續性反饋，使得皮質與延髓之間的通路聯系得以重新建立，恢復對于腦干處吞咽中樞的調控，從而使得環咽肌重新發揮作用〔13〕。同時，重復進行球囊吞咽訓練可以促使患者形成節律性動作，使得外周反饋信號直接傳入到中樞神經元，從而將興奮或抑制的信號傳給吞咽活動相關肌群，對吞咽期的反射性活動進行調整，長時間后可以使得吞咽活動漸趨正常〔14〕。

吸入性肺炎是吞咽障礙及咳嗽反射減弱所導致的另一并發癥，腦卒中患者的呼吸肌乏力導致食物及口鼻分泌物誤吸入呼吸道，從而導致吸入性肺炎的出現〔15，16〕。給予老年卒中后患者呼吸訓練，通過聲門功能訓練、腹式呼吸、縮口呼吸等訓練方法，促進膈肌、肋間肌、腹部肌群等呼吸肌的力量提升，促使患者恢復呼吸運動功能的協調性。與此同時，還可以在很大程度上對呼吸道予以保護〔17，18〕。再加之改良球囊擴張術對于吞咽功能的訓練，可有效減少吸入性肺炎的出現〔19～21〕。本研究結果提示，改良球囊擴張術聯合呼吸訓練在ICU老年腦卒中患者中的顯著應用效果。

綜上，給予ICU老年腦卒中后吞咽障礙患者改良球囊擴張術聯合呼吸訓練，可以顯著改善患者的吞咽功能，并降低吸入性肺炎的發生，效果較為理想。