超聲心動圖聯合血清心肌酶水平檢測對類風濕關節炎患者右心功能受損情況的評估價值

雷萍 吳靜 吳茂林 趙成

(天水市第一人民醫院 1超聲科，甘肅 天水 741000；2心血管內科)

類風濕關節炎(RA)是一種病因復雜的慢性全身性疾病，通常影響對稱分布的周圍關節。其病程從輕度和短期的少關節疾病到嚴重和進行性的多關節炎疾病，伴有明顯的功能障礙〔1〕。RA疾病在普通人群中的患病率約為1%，對女性的影響大約是男性的3倍。RA疾病的發病在2/3患者中，與疲勞、厭食、全身無力和模糊的肌肉骨骼癥狀有關；這個初始階段可能需要幾周至幾個月。隨著關節，特別是手和腳關節的對稱受累，特定癥狀逐漸出現。RA的關節外表現可發生在疾病發生發展的各過程中，甚至在關節炎發作之前也會發生。心血管疾病是RA的關節外表現之一，是RA患者最常見的死亡原因，主要病理表現為右心功能受損后，心臟受累，進一步表現為心包炎、超聲心動圖異常、心肌損傷、肺動脈壓力升高及心包積液〔2，3〕。有研究發現，與一般人群相比，RA患者心血管疾病、動脈粥樣硬化等疾病的患病率顯著增加〔4〕。 有研究表明，RA累及心血管系統的患者死亡率增高〔5～7〕。但我國關于RA患者相關的心血管疾病的研究較少，且我國RA發病率較高。

超聲心動圖被證明是一種可靠的非侵入性方法，經常用于評估已知或疑似心功能受損患者，可準確預測RA患者心血管疾病的心臟發病率、死亡率和預后。然而，目前沒有確切關于RA患者右心功能受損的診斷準確性數據，也沒有關于預測患者預后的重要聯合手段。血清心肌酶中的乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)是一類廣泛存在于骨骼肌和心肌等肌肉組織中的酶。心肌酶譜是檢測心肌損傷等多種心臟相關疾病的重要標準。本文擬分析超聲心動圖聯合血清心肌酶水平檢測對RA患者右心功能受損情況的評估價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 根據《2010年類風濕性關節炎ACR-EULAR分類標準》，回顧性分析2019年3月至2021年4月在天水市第一人民醫院診斷為RA伴右心功能受損的患者54例為觀察組，排除有吸煙、腎衰竭、糖尿病、高血壓、上呼吸道感染、甲狀腺功能異常和其他系統性疾病史者。另隨機抽取40例健康人群為對照組。所有對象同意參與本研究并簽署知情同意書。兩組平均年齡、心率、收縮壓、舒張壓、體重指數(BMI)無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2超聲心動圖的評估 受試對象均選取仰臥與左側臥位，盡力張開左臂，使肋間隙最大，采用PHILIPSHD 11拍攝超聲心動圖診斷RA患者的右心功能不全。在心尖5腔平面內，胸骨旁長軸處得到主動脈血流圖像，計算每搏量(SV)、右心室收縮末期容積(RVESV)、右心室舒張末期容積(RVEDV)、右心室射血分數(RVEF)。此外注意區分右心功能不全及左心功能不全，后者發作時有肺循環淤血的表現，雙肺底可聞及較多濕啰音。

1.3血清肌酶檢測 兩組抽靜脈血5 ml，分離血清后利用東芝120全自動生化分析儀對比兩組血清肌酶CK、CK-MB、LDH、AST、α-HBDH含量，確定心肌缺血壞死或細胞膜通透性程度，每個對象測定3次取平均值。

1.4統計學分析 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗，使用R軟件(V3.5.1)和相關R包進行主成分分析(PCA)。

2 結 果

2.1兩組超聲心動圖右心室參數比較 觀察組SV、RVESV、REVDV顯著高于對照組，RVEF值顯著低于對照組(P<0.001)，見表2。

2.2兩組血清心肌酶譜比較 觀察組血清CK、CK-MB、LDH、AST及α-HBDH水平顯著高于對照組(均P<0.01)，見表3。

2.3PCA 基于超聲心動圖和血清心肌酶譜值的PCA表明，超聲心動圖聯合心肌酶譜可以使RA患者和健康受試者分群，也表明RA患者存在一定程度右心功能受損。見圖1。

表2 兩組超聲心動圖右心室參數比較

表3 兩組血清心肌酶譜比較

圖1 基于超聲心動圖和血清心肌酶譜值的PCA

3 討 論

RA是一種慢性炎癥性疾病，常導致老年患者關節破壞、畸形和功能喪失，活動性全身炎癥會進一步產生多種作用，心血管疾病的發生，加速動脈粥樣硬化，繼發性血脂異常的誘導、糖代謝的改變等〔8〕。由于多數RA的心臟損害程度較輕，常無明顯的臨床癥狀，但患者四肢、關節腫脹、疼痛的癥狀明顯，患者活動量小，輕度心功能不全的心臟癥狀常被忽視，導致后期RA患者伴有右心功能障礙的患者壽命嚴重縮短，早期RA患者死亡率也大幅上升。有研究證實RA在心血管疾病發生發展中的重要性〔9～11〕，因此針對RA患者的右心功能的臨床監測具有必要性。

本研究結果表明RA患者伴右心功能損失頻發于70歲左右老年人，心率、收縮壓、舒張壓均無顯著病變特征，易造成漏診和誤診。經超聲心動圖可有效檢測右心功能循環血液功能的障礙，對右心功能損傷進一步可能造成的心包積液、心肌病、急性心肌梗死等有重要診斷價值。有研究發現可通過采用超聲心動圖準確診斷RA患者的心包炎、心律失常等心臟改變，證實了RA患者自身的免疫異常及系統性慢性炎癥是導致新功能受損的重要啟動因素〔12〕。

臨床證實超聲心電圖檢測正常時，血清肌酶水平變化時診斷心肌損失程度的重要依據，心肌損傷患者往往無顯著臨床癥狀。因此，血清肌酶水平變化對RA患者超聲心電圖診斷右心功能損傷技術具有重要的輔助診斷價值。王建國等〔12〕發現心臟損害的發病率在RA患者占比高達37.1%，也證實了CK和CK-MB可有效作為RA患者心臟損壞的重要指標。陳新民等〔13〕研究分析，RA患者的心肌酶水平顯著高于健康者，心肌酶能夠為心臟損害預測和治療提供重要價值，降低患者致殘率與病死率。張霞〔14〕在臨床中還發現，血清肌酶水平是診斷多發性心肌炎的重要指標，實際臨床表現中也會誤診為RA，因此聯合其他檢測手段具有重要意義。

超聲心電圖和血清肌酶水平為RA患者右心功能損傷診斷的主要成分，由PCA可看出健康人群與RA患者伴右心功能損傷相關性呈分散分布，無顯著交叉。RA患者伴右心功能損傷與健康人群相比存在明顯差異，超聲心電圖聯合血清肌酶檢測可以更好作為診斷依據。

RA患者的右心損傷病變進行比較緩慢，臨床表現較少或較隱匿，右心功能的損傷可表現為心包炎、心包積液、心外膜、心肌及瓣膜的結節、心肌炎、等多種病理狀態。蘇瑞娟等〔15〕也證實了RA患者可引起右心功能損害的概率升高，單獨使用超聲心動圖可一定程度作為早期發現及評估RA患者右心功能受損情況的重要手段。而本研究采用的超聲心動圖聯合血清心肌酶水平檢測對RA相關右心功能損傷患者的診斷具有更高的診斷效率，具有重要潛在臨床應用意義，可更有效進行早期干預，從而降低RA患者心血管疾病的發病率和死亡率。