老年非瓣膜性房顫患者血栓發(fā)生的影響因素

令狐克強 張杰 李杰

(遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院)心血管內科，貴州 遵義 563000)

非瓣膜性房顫(NVAF)是常見的心律失常類型，而血栓形成是NVAF的常見并發(fā)癥〔1〕。由于NVAF患者血流動力學障礙，可導致血栓形成，進一步加重心功能，引起心力衰竭，同時血栓形成后栓子脫落也可阻塞細小血管，導致缺血性腦卒中的發(fā)生，影響患者預后〔2,3〕。因此，分析老年NVAF患者血栓發(fā)生的影響因素，早期采取預防性措施，對預防老年NVAF患者血栓形成，降低老年患者心腦血管事件的發(fā)生尤為重要。本研究擬分析老年NVAF患者血栓發(fā)生的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年2月至2021年2月遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院收治的200例NVAF患者。納入標準：①符合《內科學》〔4〕中房顫的診斷標準；②經心臟CT血管造影(CTA)或心臟超聲檢查明確為NVAF；③既往未接受過相關治療。排除標準：①合并風濕性心臟病、先天性心臟病、心肌病等疾病；②合并急慢性心力衰竭、急性心肌梗死等；③患有慢性消耗疾病、嚴重肝腎功能不全；④合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常；⑤近期服用過抗凝、抗血栓類藥物。200例老年NVAF患者中男108例，女92例；年齡61～88歲，平均(76.81±3.23)歲；合并疾病：高血壓56例，糖尿病43例。

1.2基線資料收集 (1)設計患者基線資料調查表，詢問并統(tǒng)計患者性別、年齡、合并疾病(高血壓：血壓≥140/90 mmHg，糖尿病：空腹血糖≥6.1 mmol/L)情況。(2)房顫類型：房顫發(fā)作持續(xù)時間不超過7 d則為陣發(fā)性，超過7 d且無法自行緩解則為持續(xù)性；房顫持續(xù)發(fā)作不能轉復，或從未接受轉復治療則為永久性房顫。

1.3實驗室指標檢測方法 治療前采集患者空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心15 min，離心半徑10 cm分離血清，使用MS100型生化分析儀測定血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平；采用免疫比濁法測定血清C反應蛋白(CRP)水平、血漿纖維蛋白原(FIB)水平。正常值：CRP為0.8～8.0 mg/L，HDL-C為40～60 mg/dl，LDL-C為105～130 mg/dl，F(xiàn)IB為2～4 g/L。

1.4血栓形成判斷 所有患者治療前接受CTA及經食道心臟超聲檢查，儀器為西門子Definition Flash炫速雙源CT(回顧性心電門控采集)、西門子sc2000型超聲(德國西門子公司)，檢查患者左心房、左心耳，評估血栓形成情況。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗、方差分析、t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1基線資料比較 200例老年NVAF患者中血栓形成16例(8.00%)，自發(fā)顯影52例(26.00%)，無血栓形成132例(66.00%)。3組性別、年齡、合并糖尿病、LDL-C水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；血栓形成組持續(xù)性/永久性NVAF比例高于自發(fā)顯影組、無血栓形成組，HDL-C水平低于自發(fā)顯影組、無血栓形成組，CRP、FIB水平高于自發(fā)顯影組、無血栓形成組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；自發(fā)顯影組上述指標與無血栓形成組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2老年NVAF患者血栓發(fā)生的單項Logistic回歸分析 將是否發(fā)生血栓作為因變量(1=血栓形成，0=自發(fā)顯影和無血栓形成)，將房顫類型、HDL-C、CRP、FIB水平作為自變量，其中合并高血壓：1=有，0=無；房顫類型：1=持續(xù)性/永久性，0=陣發(fā)性；經單項Logistic回歸分析結果顯示，持續(xù)性或陣發(fā)性NVAF、CRP水平高、FIB水平高是老年NVAF患者血栓形成的危險因素(OR>1，P<0.05)，HDL-C水平高是老年NVAF患者血栓形成的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

2.3老年NVAF患者血栓發(fā)生的多元Logistic回歸分析 將是否發(fā)生血栓作為因變量(1=血栓形成，0=自發(fā)顯影或無血栓形成)，并將基線資料檢驗結果P值放寬至<0.2，納入符合條件的自變量(合并高血壓)，建立多元Logistic回歸模型，結果顯示，持續(xù)性或陣發(fā)性NVAF、CRP水平高、FIB水平高是老年NVAF患者血栓形成的危險因素(OR>1，P<0.05)，HDL-C水平高是老年NVAF患者血栓形成的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表1 3組基線資料比較

表2 老年NVAF患者血栓發(fā)生的單項Logistic回歸分析

表3 老年NVAF患者血栓發(fā)生的多元Logistic回歸分析

3 討 論

血栓形成是老年NVAF患者嚴重的并發(fā)癥之一，主要是由于血流動力學改變、血管損傷及血流瘀滯所致，可導致血管栓塞、心內膜炎、組織缺血缺氧等，危害患者生命健康〔5,6〕。本研究結果提示血栓形成發(fā)生風險較高。因此，對老年NVAF患者發(fā)生血栓的影響因素進行分析，對改善患者預后具有重要意義。

本研究結果初步推測老年NVAF患者血栓形成受房顫類型、HDL-C、CRP、FIB水平的影響，且經Logistic回歸分析進一步證實。分析原因，房顫類型：與陣發(fā)性NVAF相比，持續(xù)性/永久性NVAF患者在房顫發(fā)作時持續(xù)時間明顯延長，易引起心房負荷顯著增加，導致心房有效機械收縮丟失，減緩心房內血流速度，導致機體處于高凝狀態(tài)〔7〕。同時心房肌在房顫發(fā)作時，不規(guī)律的蠕動替代了規(guī)律收縮，導致血液渦流狀態(tài)的發(fā)生，此時心房壁受渦流形成的剪切力作用，可導致心房內皮細胞損傷，減少抗凝物質分泌，從而導致心房內易形成血栓〔8,9〕。針對持續(xù)性/永久性NVAF患者，除了積極治療原發(fā)疾病外，可根據患者具體情況復律維持竇性心律，并積極控制房顫發(fā)作次數、時間，使用鈣離子通道阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑等藥物改善患者心電生理異常，以減輕心房負荷，預防血栓形成。HDL-C水平：HDL-C能通過降低血栓素A2、血小板活化因子的濃度，抑制血小板黏附聚集，還能增加一氧化氮合成，促使鳥苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)激活，從而抑制血小板聚集；同時HDL-C對內皮細胞功能具有調節(jié)作用，增加內皮細胞的生成，使內皮細胞完整性增加，從而起到抑制血栓形成的作用〔10,11〕。另外，HDL能將外周組織的膽固醇逆轉運至肝臟代謝，并由膽汁途徑排出，有利于清除粥樣硬化斑塊中的膽固醇，從而維持斑塊的穩(wěn)定性，降低斑塊破裂的風險，預防血栓形成〔12〕。針對HDL-C水平偏低的患者，可指導患者高蛋白質飲食，減少碳水化合物、谷類食物攝入，并根據患者血脂水平，使用他汀類藥物調節(jié)患者HDL-C水平，以降低血栓形成風險。CRP水平：CRP是白細胞介素誘導后，由肝臟內合成的急性時相蛋白，其水平升高提示機體內存在炎癥反應，而炎癥反應可促使機體處于高凝狀態(tài)，且持續(xù)的炎癥反應可損害心房內膜組織，導致內皮細胞下的膠原暴露，使損傷的心房內膜表面大量的血小板聚集，纖維蛋白原在此處沉積，導致血栓形成〔13,14〕。同時CRP也可對單核細胞產生刺激，促使組織因子生成，導致外源性凝血途徑被啟動，促使血栓形成〔15〕。因此，應加強NVAF患者CRP水平的檢測，針對CRP水平偏高的患者，可使用抗凝、預防血栓藥物治療，也可使用穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊等中成藥物治療，以改善患者高凝狀態(tài)，預防血栓形成。FIB水平：NVAF患者在房顫發(fā)作時，可引起心電生理異常，導致心房肌喪失、心肌纖維化的發(fā)生，從而促使心房增大，心房有效收縮力減小，易導致血液流動凝滯，加上炎癥反應的作用，可引起FIB水平升高〔16,17〕。而FIB水平升高可激活血小板，促使凝血-纖溶機制平衡紊亂，導致血小板聚集、FIB沉積并附著于血管壁內，最終導致血栓形成〔18〕。因此，針對FIB水平偏高的患者，應根據患者病情，選擇長期抗凝抗栓藥物治療，如口服華法林、利伐沙班、達比加群等，控制患者凝血酶原時間，并使用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及洋地黃類藥物積極控制房顫發(fā)作，改善心肌纖維化及血流狀態(tài)，從而抑制FIB沉積，預防血栓形成。

綜上，老年NVAF患者血栓發(fā)生受房顫類型、HDL-C、CRP、FIB水平的影響，應早期評估、監(jiān)測上述指標，并采取預防性治療措施，降低血栓形成的發(fā)生風險。