生長抑素對(duì)急腹癥患兒術(shù)后胃腸功能及應(yīng)激水平影響的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究

祁伯祥 朱磊 盛利平 溫娜娜 程笑 胡爽爽 錢同

（徐州市兒童醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇徐州 221006）

急腹癥是指盆腔、腹腔、臟器及腹膜后組織出現(xiàn)急劇病理改變，導(dǎo)致患者出現(xiàn)以腹部表現(xiàn)為主，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征［1］。兒童急腹癥病因復(fù)雜，病情進(jìn)展快，延誤治療可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，因此急診手術(shù)常是首選的診療方案。手術(shù)麻醉、術(shù)中牽拉及應(yīng)激反應(yīng)、腹腔感染等因素均可導(dǎo)致患兒術(shù)后出現(xiàn)胃腸道功能障礙，進(jìn)而影響疾病的轉(zhuǎn)歸［2］。促進(jìn)胃腸功能快速恢復(fù)成為急腹癥患兒術(shù)后治療的重要措施。胃泌素、胃動(dòng)素被證實(shí)是調(diào)節(jié)胃腸道功能的重要激素［3］，而促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、血管內(nèi)皮素‐1（endothelin‐1，ET‐1）、血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）被認(rèn)為是衡量應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)［4-5］。因此，本研究選擇上述指標(biāo)評(píng)價(jià)患兒的胃腸功能及應(yīng)激水平。

生長抑素是一種抑制生長激素釋放的肽，臨床上主要用于治療消化道出血、胰腺炎等疾病，療效顯著［6-7］。近年來部分成人相關(guān)的研究顯示，生長抑素不僅可抑制消化液的分泌，還可以抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)急性胰腺炎、腹部手術(shù)患者腸道功能的恢復(fù)［8］，然而生長抑素對(duì)術(shù)后患兒胃腸道功能影響的研究罕見報(bào)道。本研究將生長抑素應(yīng)用到急腹癥術(shù)后患兒的治療中，觀察其臨床療效，并監(jiān)測其對(duì)胃腸激素及應(yīng)激水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月至2021 年6 月本院收治的行手術(shù)治療的102例急腹癥患兒為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組51 例。其中觀察組男25例，女26例；年齡3～10歲，平均年齡（6.9±3.2）歲；體 重13～31 kg，平 均 體 重（23±9）kg；急腹癥原發(fā)病情況：急性壞疽或穿孔性闌尾炎32 例、上消化道穿孔5 例、急性腸套疊合并腸壞死8 例、腸扭轉(zhuǎn)1 例、梅克爾憩室2 例、壞死性小腸結(jié)腸炎1 例、先天性巨結(jié)腸并穿孔1例、誤吞異物并穿孔1 例。對(duì)照組男26 例，女25例；年齡3～9歲，平均年齡（6.5±3.2）歲；體重13～30 kg，平均體重（22±8）kg；急腹癥原發(fā)病情況：急性壞疽或穿孔性闌尾炎33 例、上消化道穿孔5 例、急性腸套疊合并腸壞死7 例、腸扭轉(zhuǎn)1例、梅克爾憩室2例、壞死性小腸結(jié)腸炎1例、先天性巨結(jié)腸并穿孔1例、誤吞異物并穿孔1例。兩組年齡、性別、體重及急腹癥原發(fā)病情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得徐州市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019‐1‐4）及患兒家屬知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合以下6 項(xiàng)中任何1 項(xiàng)［9］：①明顯腹膜刺激征，保守治療過程中癥狀逐漸加重，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加；②臨床表現(xiàn)及輔助檢查提示腸梗阻，保守治療無效，或輔助檢查提示空腔臟器穿孔；③女童超聲檢查提示盆腔包塊，考慮卵巢病變并扭轉(zhuǎn)可能；④腹膜刺激征不明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度增高者，在保守治療過程中腹部癥狀加重，合并白細(xì)胞計(jì)數(shù)繼續(xù)升高；⑤輔助檢查提示腸重復(fù)畸形、梅克爾憩室等；⑥診斷性腹腔穿刺抽出膿液或者消化液。（2）無手術(shù)禁忌證，且接受手術(shù)治療的患兒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并消化系統(tǒng)之外的嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（2） 腹腔內(nèi)大出血或腹部外傷；（3）有白血病、血友病等血液系統(tǒng)疾病及先天性心臟病等基礎(chǔ)疾病；（4）年齡超過14歲。

1.3 方法

兩組患兒術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)治療，包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。觀察組在常規(guī)治療的同時(shí)采用注射用生長抑素（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海岸藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066708）輔助治療，以每小時(shí)3.5 μg/kg持續(xù)靜脈泵入，連用5 d。

1.4 觀察指標(biāo)

檢測患兒治療前后血清ACTH、ET‐1、Cor 及胃動(dòng)素、胃泌素水平。觀察患兒術(shù)后恢復(fù)情況：首次肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、胃腸管引流及嘔吐量、腹圍差及住院時(shí)間；觀察兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況：腹腔殘余膿腫、炎性腸梗阻、切口感染、切口疝、黏連性腸梗阻。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較行兩樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，治療前后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒ET‐1、ACTH、Cor水平的比較

術(shù)前兩組患兒血清ET‐1、ACTH、Cor 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別t=0.270、0.180、0.024，P＞0.05）；上述指標(biāo)不同測量時(shí)間的效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患兒上述指標(biāo)水平存在組間差異（P＜0.01），觀察組患兒的應(yīng)激反應(yīng)較對(duì)照組顯著改善；分組因素與時(shí)間因素有交互作用（P＜0.01）。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后第1天及術(shù)后第5天兩組患兒應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后第1天及術(shù)后第5天兩組患兒應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s）

注：［ET‐1］血管內(nèi)皮素‐1；［ACTH］促腎上腺皮質(zhì)激素；［Cor］皮質(zhì)醇。重復(fù)測量資料方差分析顯示了時(shí)間因素差異（FET‐1=2 405.07，F(xiàn)ACTH=449.82，F(xiàn)Cor=2 445.43，均P＜0.01）；分組因素差異（FET‐1=158.25，F(xiàn)ACTH=22.22，F(xiàn)Cor=341.51，均P＜0.01）；時(shí)間因素與分組因素有交互作用（FET‐1=143.01，F(xiàn)ACTH=21.46，F(xiàn)Cor=779.65，均P＜0.01）。

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2.2 兩組患兒胃腸激素水平的比較

術(shù)前兩組患兒胃動(dòng)素、胃泌素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第5 天觀察組患兒胃動(dòng)素與胃泌素水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患兒術(shù)后第5天胃動(dòng)素、胃泌素水平均顯著高于術(shù)前（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后第5天兩組患兒胃腸激素水平比較 （±s，ng/mL）

表2 術(shù)前及術(shù)后第5天兩組患兒胃腸激素水平比較 （±s，ng/mL）

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2.3 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況的比較

兩組患兒術(shù)后觀察組首次肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，同時(shí)24 h 胃腸減壓量及腹圍差均小于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

表3 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

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2.4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況的比較

術(shù)后觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為6%，對(duì)照組為24%，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 術(shù)后兩組患兒并發(fā)癥情況比較 ［n（%）］

3 討論

急腹癥是小兒外科常見的急危重癥，以消化道疾病為主。腹腔感染是小兒急腹癥常見的合并癥，同時(shí)感染產(chǎn)生的毒素可造成腸壁循環(huán)障礙、腸壁水腫、腸黏膜分泌與吸收功能失衡等病理改變，進(jìn)一步加重腹脹、腹高壓，進(jìn)而引起腹腔內(nèi)臟器循環(huán)障礙，形成惡性循環(huán)［10］。手術(shù)去除原發(fā)性疾病、抗感染治療等對(duì)打破惡性循環(huán)至關(guān)重要，然而術(shù)后常出現(xiàn)的胃腸道功能障礙成為影響急腹癥患兒預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，也是目前臨床上亟待解決的問題。

神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂是導(dǎo)致急腹癥患兒術(shù)后胃腸功能障礙的主要因素之一。既往研究證實(shí)，神經(jīng)和內(nèi)分泌腺分泌的胃腸激素可單獨(dú)調(diào)控胃腸道的運(yùn)動(dòng)功能，也可共同調(diào)控胃腸道的運(yùn)動(dòng)［11］。應(yīng)激反應(yīng)可通過激活下丘腦和迷走神經(jīng)背核神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，抑制迷走神經(jīng)反射，從而抑制胃腸道的運(yùn)動(dòng)［12］。因此，調(diào)節(jié)患兒胃腸激素分泌、抑制應(yīng)激反應(yīng)是促進(jìn)急腹癥患兒術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的潛在有效途徑。Wen 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后嚼口香糖可以促進(jìn)胃腸道神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和腺體分泌，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有益于改善術(shù)后患兒的預(yù)后。Zhou等［14］研究發(fā)現(xiàn)，健脾養(yǎng)血顆粒可通過調(diào)節(jié)胃腸激素分泌，抑制炎癥反應(yīng)，改善胃腸自主神經(jīng)功能障礙。

胃泌素是胃竇部及十二指腸黏膜的G細(xì)胞分泌的胃腸激素，可作用于整個(gè)胃腸道，對(duì)維持消化道結(jié)構(gòu)的完整性及調(diào)節(jié)消化道功能具有重要作用［15］。胃動(dòng)素主要是由小腸Mo細(xì)胞分泌的消化道激素，作用于胃動(dòng)素受體，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)［16］。ET‐1是由21個(gè)氨基酸構(gòu)成的活性多肽，可抑制腎素釋放，提高全身血壓，在應(yīng)激反應(yīng)時(shí)顯著升高［17］。ACTH是由腦垂體前葉分泌的一種激素，具有刺激腎上腺皮質(zhì)發(fā)育、維持正常腎上腺功能的作用；Cor是腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成分泌的一種糖皮質(zhì)類固醇激素，兩者均與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)［18］。因此，本研究選擇胃泌素和胃動(dòng)素評(píng)價(jià)胃腸道功能，ET‐1、ACTH、Cor評(píng)價(jià)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平。

本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后第1 天、術(shù)后第5天血清ET‐1、ACTH、Cor 等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組，提示生長抑素可顯著降低行手術(shù)急腹癥患兒術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平。其可能的機(jī)制與生長抑素可抑制垂體各種激素的釋放存在密切關(guān)系，從而阻斷丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)興奮軸，以達(dá)到降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的作用。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后第5天胃動(dòng)素與胃泌素水平均顯著高于對(duì)照組，且觀察組患兒首次肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間等術(shù)后恢復(fù)情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，證實(shí)生長抑素可顯著改善患兒術(shù)后胃腸功能，這與既往研究相符［19］。分析其可能機(jī)制為生長抑素可顯著降低門靜脈壓力、減少肝臟血流量、同時(shí)降低側(cè)枝循環(huán)壓力及血流量，有效減少內(nèi)臟血流，但全身血流動(dòng)力學(xué)不會(huì)因此改變，因此不會(huì)增加不良反應(yīng)；同時(shí)生長抑素還可對(duì)胃蛋白酶及胃酸的分泌產(chǎn)生抑制作用，并降低胰腺的外分泌與內(nèi)分泌，減輕腸管擴(kuò)張、降低腹腔與腸腔內(nèi)壓力。上述藥理作用既有利于控制腸內(nèi)感染，也可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)盡早恢復(fù)；而胃腸功能的恢復(fù)，反過來又可降低腸黏連、腸道菌群移位而產(chǎn)生毒素吸收與繼發(fā)感染等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)腸道壓力降低也可緩解因腹脹而產(chǎn)生的氣促，改善呼吸功能，從而改善預(yù)后。既往研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激激素ACTH、Cor與胃動(dòng)素、胃泌素水平呈負(fù)相關(guān)［20］，然而其相互之間是否相互影響及具體作用機(jī)制尚不明確，仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，生長抑素可顯著降低急腹癥手術(shù)患兒術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改善胃腸功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患兒預(yù)后。