單開門術中門軸斷裂伴椎板移位的處理方式及療效對比

田金輝， 李志遠， 江仲超， 顏珍珍， 李少偉， 李曉東， 苗潔*

(1.邯鄲市中心醫院骨科， 邯鄲 056001； 2.石家莊市鹿泉人民醫院骨科， 石家莊 050200)

單開門椎管擴大成形術是治療脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy， CSM)的一種有效術式，術中通過將椎板掀開一定角度，通過增加椎管容積的方法來緩解頸脊髓壓迫[1-5]。但在開門過程中，由于門軸打磨過深[1]、門軸位置偏內[2]、骨質疏松及開門角度過大[3]等潛在因素作用下，門軸容易發生斷裂，嚴重者可出現椎板的橫向移位甚至塌陷進入椎管，存在再次壓迫頸髓的風險[6-7]。Lee等[5]認為，對門軸斷裂的患者僅需密切隨訪觀察即可，無需給予特殊處理，而Rosinski等[1]則認為門軸斷裂有誘發脊髓受壓的風險，患者存在再次行翻修手術可能。為重建門軸的穩定性及促進門軸融合，霍喜衛等[4]建議術中應用支撐鈦板來對斷裂的門軸進行重建，但李文慶等[7]認為重建過程復雜，可將塌陷伴移位的椎板予以切除。目前，尚不明確門軸重建和椎板切除在臨床療效上是否存在差異。為此，現對椎板門軸斷裂伴移位的患者分別進行疊瓦狀重建聯合鈦板固定和椎板切除治療，以明確兩組患者在臨床療效存在的差異。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2013年5月—2018年9月，有319例脊髓型頸椎病患者在邯鄲市中心醫院接受單開門椎管成形鈦板固定術治療，其中有63例患者術中發生門軸斷裂伴椎板移位，根據處理方式將其分為兩組：重建組(35例)，其中男15例，女20例，年齡53～74歲，平均(61.5±7.8)歲，骨密度T值為-2.4±0.4，單節段門軸斷裂伴移位者22例，兩節段3例(共38節)，將椎板進行疊瓦狀重建及鈦板支撐固定治療；切除組(28例)，其中男12例，女16例，年齡52～73歲，平均(61.3±7.6)歲，骨密度T值為-2.3±0.5，單節段者26例，兩節段者2例(共30節)，術中切除斷裂并移位的椎板。兩組患者在年齡、性別比例、骨密度T值、隨訪時間及門軸斷裂分布節段上比較無顯著統計學差異，具有可比性(P>0.05)，如表1所示。本文研究獲得邯鄲市中心醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入標準

術中開門椎板的門軸側皮質完全斷裂，椎板間黃韌帶薄弱或松弛，椎板呈漂浮狀態，橫向移位較大或向椎管內移位、塌陷，有壓迫脊髓及神經根的風險。

1.3 應對策略及方法

分離顯露頸后棘突椎板，高速磨鉆在椎板雙側開槽，門軸側保留內層皮質，開門側全層皮質去除，切斷頭尾端黃韌帶，夾持棘突根部后將椎板掀開至一定角度(35°～40°)，用神經剝離器探查門軸是否發生斷裂及移位。

重建組：對發生斷裂的節段，以磨鉆打磨去除側塊內緣的部分外層皮質和松質骨，形成“臺階狀”深度為1～2 mm的骨槽。選用可塑型Z形鈦板(北京富樂醫療器械有限公司)，將鈦板的U形卡槽適當向下彎曲，使其對漂浮的椎板產生向下和向對側的壓力，促使椎板牢固嵌入到預先打磨的凹槽內；輔以合適長度的螺釘固定，將剪除的棘突修整成骨粒回植到門軸側(圖1)。

切除組：將骨折移位的椎板切除，其余椎板采用鈦板支撐固定(圖2)。

1.4 功能評價

手術前后患者脊髓功能狀態采用日本矯形外科協會(Japanese Orthopaedic Association， JOA)評分表進行評估[2]。軸性癥狀[1]：表現為術后頸肩部出現的疼痛，伴有頸周的肌肉僵硬、肌肉痙攣、酸脹及沉重感。

1.5 影像學評價

頸椎曲度指數(cervical curvature index，CCI)評價頸椎曲度的變化，即在中立位頸椎X射線片上，自頸2后下角向頸7后下角引直線A，然后在C3-6椎體后下角向A分別引垂線a1、a2、a3、a4，CCI=(a1+a2+a3+a4)/A× 100%[2]。借助CT掃描，在術后3個月及6個月時觀察門軸的融合情況，若骨折線消失、內外側骨皮質呈連續狀態判定為門軸融合。門軸融合率=融合的節段數/總節段數×100%。椎板開門角度[5]：在CT橫斷面上，測量每個節段的開門側椎板外緣與門軸頂點連線的延長線與兩側關節突內側緣連線所成的角度；椎板平均開門角度即為每節椎板開門后的平均角度。頸后肌群橫截面積：在頸椎核磁橫斷面上，采用Auto CAD圖像軟件測量C4-5水平斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌、多裂肌的橫截面積[3]。

表1 兩組患者一般數據比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

圖1 采用疊瓦狀重建聯合鈦板固定的病例Fig.1 Patient accepted imbricate reconstruction combined with titanium plate fixation

圖2 切除斷裂及移位椎板的病例Fig.2 Patient accepted lamina resection

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行處理與分析，計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用方差分析或配對t檢驗，組間比較采用兩樣本t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，兩組比較采用χ2檢驗，當P<0.05時認定為差異有統計學意義。

2 結果分析

術后CT掃描發現，重建組的椎板平均開門角度44.3°±4.6°，切除組為43.6°±4.3°，組間比較無顯著統計學差異(P>0.05)。至術后1年時，兩組患者頸后肌群橫截面積較術前均有明顯減小，差異具有顯著性(P<0.05)；但重建組橫截面積減小程度明顯低于切除組(P<0.05)。術后3個月及末次隨訪時，重建組的CCI獲得較好維持(P>0.05)，切除組的CCI較術前出現明顯丟失(P<0.05)；至末次隨訪時，組間比較亦有顯著統計學差異(P<0.05)，如表2所示。

在手術時間及術出血量上，兩組比較無顯著統計學差異(P>0.05)。所有患者JOA評分均有顯著升高，手術前后比較具有顯著統計學意義(P<0.05)；組間比較無顯著統計學差異(P>0.05)。術后重建組有8.6%的患者出現軸性癥狀(3/35)，切除組為21.3%(6/28)，組間比較無顯著統計學差異(P<0.05)。CT掃描發現，術后3個月時，重建組81.6%(31/38)的斷裂門軸獲得骨性融合，至術后6個月時，有94.7%(36/38)的斷裂門軸獲得骨性融合，如表3所示。

3 討論

單開門椎管擴大成形術已在臨床上獲得廣泛開展，隨著手術例數的增加，其術中相關并發癥的報道也逐漸增多，而術中開門椎板的門軸斷裂現象最為常見[5-8]。李文慶等[7]報道了1例兩節段椎板門軸斷裂伴塌陷的頸椎病患者，頸脊髓輕度受壓但神經癥狀改善尚可，遂未行特殊治療。椎板開門后，門軸作為椎板的唯一支點，決定了椎板的穩定性和相對完整性，若支點得不到穩定的重建，則術后椎板移位并塌陷至椎管后，可引起醫源性脊髓損傷。在手術操作的各個環節中，椎板掀開這一步驟最容易出現門軸斷裂，而未發生移位的椎板由于有毗鄰韌帶組織的束縛，術中常難以發現。術后借助CT掃描，Shrestha等[6]發現有44.1%(105/238)的椎板在開門過程中門軸側皮質完全斷裂。Tejapongvorachai等[8]通過有限元分析發現，相較常采用的直線切割法，曲線切割后其鉸鏈部位所承受的破壞載荷更高，從而能降低術中門軸斷裂的發生。術中及時發現門軸斷裂伴移位的椎板，并根據情況進行有針對性的處理，是避免椎板塌入椎管壓迫脊髓或神經根的關鍵[5]。

目前，對術中如何處理門軸斷裂的椎板尚無權威的指導性意見。對門軸斷裂但無明顯椎板移位的患者，在開門側給予鈦板支撐固定即刻獲得良好的穩定性[5-6]；但當出現椎板移位時，門軸已徹底喪失對椎板的支撐和錨定作用，此時應進行椎板的切除或門軸穩定性重建。既往對術中門軸斷裂伴椎板移位的患者常采用椎板疊瓦狀重建鈦板固定和椎板切除治療。那么，這兩種椎板處理方式是否會存在臨床療效差異呢？在本研究中，重建組和切除組的手術時間及術中出血量基本相同，且術后神經功能均獲得顯著恢復，組間比較無顯著統計學差異。雖然術后兩組患者均出血頸后肌群橫截面積減小，但切除組減小的更為明顯；此外，在隨訪過程中，重建組的頸椎曲度獲得了良好維持，而切除組則出現明顯丟失。

由此可見，椎板重建的操作步驟并不復雜，通過在側塊邊緣打磨處“臺階狀”凹槽，選取稍長的Z形鈦板，塑型后推頂椎板牢固的嵌入到側塊凹槽內，骨面不能嚴密貼合者可在門軸側植骨。該方法不占用椎管的有效空間，其減壓效果與椎板切除近乎相同；因此，術后兩組患者在神經功能改善未出現明顯差異。有研究發現，頸后肌群的萎縮與術中肌肉組織廣泛剝離、肌肉有效附著點丟掉等有關[2，9]，而頸后肌肉萎縮使得維持頸椎曲度的張應力減弱，遠期可出現頸椎曲度減小、甚至后凸畸形發生[2，9-10]。頸后肌肉萎縮和頸椎曲度減小是頸后路手術的一個連鎖反應，因此，專輯學者嘗試通過保留韌帶復合體[2]、保留或重建肌肉附著點[9，11-12]等方法來減輕患者肌肉萎縮程度。本文研究中，重建組的椎板成功得以保留，這樣就增加了肌肉附著點數量，減輕術后頸后肌群的萎縮程度，待門軸融合后還提高了頸椎的穩定性，使頸椎曲度在中遠期隨訪中仍獲得滿意的維持。

表2 兩組患者影像學數據比較Table 2 Comparison of imaging data between the two groups

表3 兩組患者JOA 評分及軸性癥狀比較Table 3 Comparison of JOA score and axial symptoms between the two groups

頸椎后路手術很難避免軸性癥狀的發生，其發生可能與潛在的眾多相關因素有關[13]。文獻報道，術中的肌肉附著點丟失、關節囊的破壞、門軸位置、內固定強度及術后頸后肌群發生萎縮、頸椎曲度丟失、門軸是否融合等多種因素相關[1-3，7，9，11-15]。在本研究中，重建組術后有3例(8.6%)患者出現軸性癥狀，切除組有6例(21.3%)，組間比較具有顯著統計學差異。可見，重建組的軸性癥狀發生率低可能與頸椎穩定性相對更佳有關，椎板切除嚴重破壞了頸椎后方的骨性結構，一節或兩節椎板的缺失使掀開的椎板失去整體性和連續性。因此，對于單開門術中發生門軸斷裂的患者，疊瓦狀門軸重建聯合鈦板固定可促進門軸的再融合，此舉亦可降低軸性癥狀的發生率。