盆底肌肉鍛煉結合神經肌肉刺激對PFD者RLX、TIMP?2及ET?1的影響

陳娜 梁琛 李麗霞 韓文瑩

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）為常見的婦科疾病，好發于初產婦，是由盆底支持機構缺陷或功能障礙所引起的，對患者日常生活造成嚴重不良影響［1］。神經肌肉刺激是臨床中常用的治療手段，可有效刺激盆底肌中受損的神經肌肉，促進其恢復彈性和強度，對改善盆腔松弛有積極意義。但此治療方法側重于被動收縮，盆底肌缺乏充分的肌肉鍛煉，導致治療后復發情況高，因此臨床通常建議在神經肌肉刺激治療時同時進行盆底肌肉鍛煉［2］。松弛素（Relaxin，RLX）由機體多種組織分泌，可促進子宮新血管生成，并有抗纖維化的作用，同時能促進陰道內膠原纖維降解，引發PFD［3］。金屬蛋白酶組織抑制因子?2（Tissue inhibi?tor of metalloproteinase?2，TIMP?2）對基質金屬蛋白酶?2（Matrix metalloproteinase?2，MMP?2）具有抑制作用，兩者在PFD 發生、發展中有重要的臨床意義［4］。內皮素?1（Endothelin?1，ET?1）在內細胞受損后產生，屬于血管內皮細胞所分泌的縮血管物質，可導致局部血管收縮，引發組織缺血，在PFD 患者中高表達［5］。本文通過研究盆底肌肉鍛煉結合神經肌肉刺激治療對PDF 者RLX、TIMP?2 及ET?1 水平變化的影響，分析其臨床使用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年5月至2020年5月衡水市第二人民醫院收治的125 例PFD 患者。納入標準：①均為初產婦；②符合《婦產科學》中有關PFD 的診斷標準［6］；③排便時恥骨直腸肌、外括約肌無法有效控制；④盆底綜合肌力為Ⅰ～Ⅲ級；⑤患者均知曉并簽署知情同意書。排除標準：①有慢性咳嗽超3 個月者；②既往存在盆腔垂脫或外傷史者；③合并存在了泌尿系統感染或畸形者。患者遵醫囑進行治療，其中盆底肌肉鍛煉+神經肌肉刺激治療68 例（聯合組），神經肌肉刺激治療57 例（對照組），聯合組平均年齡為（28.15±3.21）歲，平均BMI（21.12±0.51）kg/m2；對照組平均年齡（28.26±3.14）歲，平均BMI（21.15±0.38）kg/m2，入選者在一般資料上比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

對照組：在進行神經肌肉刺激前將大、小便排空，治療時選擇半臥位，使用武漢精誠偉業醫療設備有限公司提供的盆底生物反饋儀進行治療，儀器參數：脈寬320～730 us，頻率在8～3 Hz，電流需在患者耐受范圍內，治療時間為30 min，2 次/周。觀察組在治療組基礎上進行盆底肌肉訓練，具體方式如下：①進行肛提肌肌肉訓練：指導患者主動進行收縮鍛煉，在訓練時需要集中注意力并保持深慢呼吸。在深吸氣時依次開始收縮肛門、尿道，以能感受到底盆肌上提為宜，需堅持3～5 s，隨后開始放松，鍛煉時間為30 min。②盆骨肌肉鍛煉：患者以平臥的狀態伸直雙腿，自然吸氣收緊骨盆處的肌肉，需屏氣5 s 后放松，每次持續5 min，3 次/d；自然彎曲兩膝，左右反復擺動雙腿5 次左右，隨后將雙腿伸直，右手牽引右膝彎曲到胸部，左手握住右腳踝后輕輕搖晃右膝，左右退進行交替練習，時間為10 min，3 次/d。兩組均連續治療3 個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療前后盆底肌情況

在治療前、治療3 個月后均使用盆底生物反饋儀評估兩組患者盆底肌總肌電值、Ⅰ類肌纖維肌電值、Ⅱ類肌纖維肌電值。

1.3.2 治療前后盆腔松弛因子水平

盆腔松弛因子包括：RLX、轉化生長因子?β3（transforming growth factor?β3，TGF?β3）、層粘連蛋白（Laminin，LN）。在患者治療前、治療3 個月后，分別采集患者非抗凝靜脈血5 mL，3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心10 min 后獲取血清，均使用酶聯免疫吸附法進行檢測，RLX 試劑盒為美國US Bi?ological 提供，TGF?β3、LN 試劑盒由上海希美提供。

1.3.3 治療前后TIMP?2、MMP?2 水平變化

在患者治療前、治療3 個月后，分別采集患者非抗凝靜脈血3 mL，3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心10 min 后獲取血清，TIMP?2、MMP?2 均為酶聯免疫吸附法進行檢測，TIMP?2 試劑盒由美國R/D公司提供，MMP?2 試劑盒由武漢博士德公司提供。

1.3.4 治療前后一氧化氮（nitric oxide，NO）、ET?1及炎性因子水平變化

在患者治療前、治療3 個月后，分別采集患者非抗凝靜脈血5 mL，3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心10 min 后獲取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測ET?1、CRP、IL?6，ET?1 試劑為上海士鋒生物科技有限公司提供，CRP、IL?6 試劑盒均由海嵐派生物科技有限公司提供，使用硝酸還原酶法檢測NO，試劑為北京百奧萊博科技有限公司提供。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計軟件進行統計分析，計量資料采用（）表示，行t檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后盆底肌情況比較

治療前兩組盆底肌情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后聯合組總肌電值、Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌電值均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后盆底肌情況比較（±s）Table 1 Comparison of pelvic floor muscles before and after treatment between the two groups（±s）

表1 兩組治療前后盆底肌情況比較（±s）Table 1 Comparison of pelvic floor muscles before and after treatment between the two groups（±s）

注：與同組間治療前后比較，aP＜0.05。

組別對照組聯合組t 值P 值n 57 68總肌電值（μV）治療前6.48±1.38 6.35±1.64 0.474 0.636治療后8.19±2.34a 11.54±2.94a 6.951＜0.001Ⅰ類肌纖維肌電值（μV）治療前2.61±0.31 2.59±0.47 0.274 0.783治療后3.64±0.84a 4.57±0.91a 5.892＜0.001Ⅱ類肌纖維肌電值（μV）治療前3.21±0.54 3.18±0.67 0.271 0.786治療后4.49±1.22a 5.97±1.65a 5.606＜0.001

2.2 兩組治療前后盆腔松弛因子水平比較

治療前兩組RLX、TGF?β3 及LN 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后均明顯降低，且聯合組RLX、TGF?β3 及LN 低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后盆腔松弛因子水平比較（±s）Table 2 Comparison of pelvic relaxation factor levels before and after treatment between the two groups（±s）

表2 兩組治療前后盆腔松弛因子水平比較（±s）Table 2 Comparison of pelvic relaxation factor levels before and after treatment between the two groups（±s）

注：與同組間治療前后比較，aP＜0.05。

組別對照組聯合組t 值P 值n 57 68 RLX（μg/L）治療前63.29±6.41 63.20±6.57 0.077 0.938治療后38.05±5.24a 25.54±5.29a 13.225＜0.001 TGF?β3（ng/L）治療前55.49±6.10 55.38±6.41 0.097 0.922治療后36.21±4.55a 23.48±4.14a 16.365＜0.001 LN（μg/L）治療前46.25±6.31 46.28±6.11 0.026 0.978治療后34.16±4.92a 26.24±4.66a 9.226＜0.001

2.3 兩組治療前后MMP?2、TIMP?2 水平比較

治療前MMP?2、TIMP?2 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后聯合組MMP?2 水平明顯低于對照組，TIMP?2 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后MMP?2、TIMP?2 水平比較（±s）Table 3 Comparison of MMP?2 and TIMP?2 levels before and after treatment between the two groups（±s）

表3 兩組治療前后MMP?2、TIMP?2 水平比較（±s）Table 3 Comparison of MMP?2 and TIMP?2 levels before and after treatment between the two groups（±s）

注：與同組間治療前后比較，aP＜0.05。

組別對照組聯合組t 值P 值n 57 68 TIMP?2（μg/L）治療前14.26±2.44 14.19±2.12 0.171 0.864治療后18.52±3.84a 29.52±3.31a 17.200＜0.001 MMP?2（μg/L）治療前16.22±3.45 16.19±3.18 0.050 0.959治療后10.62±2.14a 4.59±2.19a 15.492＜0.001

2.4 兩組治療前后NO、ET?1 及炎性因子水平比較

治療前兩組NO、ET?1 及炎性因子水平差異無統計學意義（P＞0.05），治療后聯合組NO 水平明顯高于對照組，CRP、IL?6、ET?1 水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后NO、ET?1 及炎性因子水平比較（±s）Table 4 Comparison of levels of NO，ET?1 and inflammatory factors before and after treatment between the two groups（±s）

表4 兩組治療前后NO、ET?1 及炎性因子水平比較（±s）Table 4 Comparison of levels of NO，ET?1 and inflammatory factors before and after treatment between the two groups（±s）

注：與同組間治療前后比較，aP＜0.05。

組別對照組聯合組t 值P 值n 57 68 NO（μmol/L）治療前6.48±1.38 6.35±1.64 0.474 0.636治療后8.19±2.34a 11.54±2.94a 6.951＜0.001 CRP（mg/L）治療前81.62±6.74 81.59±6.30 0.025 0.979治療后44.26±3.81a 32.28±3.17a 19.191＜0.001 IL?6（μg/L）治療前110.84±8.48 109.26±8.97 1.005 0.316治療后70.16±7.41a 51.21±6.85a 14.840＜0.001 ET?1（μmol/L）治療前115.26±16.54 113.98±16.97 0.424 0.671治療后80.64±8.19a 51.26±7.45a 20.985＜0.001

3 討論

神經肌肉刺激治療PFD 時，從陰道置入電極，直接刺激盆底肌肉，使其被動收縮，改善患者神經肌肉反射，增加盆底肌肉群中Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的調控能力，在一定程度上改善了患者神經肌電生理［7］。盆底肌鍛煉則是患者主動地進行肛門提肌肌肉、骨盆肌肉的鍛煉，鍛煉肌肉主動收縮性，對細胞新陳代謝以及盆底局部血液流動有積極影響，可有效增加盆底肌的耐力及強度，促進患者恢復。

RLX、TGF?β1、LN 均為調控盆腔松弛度的因子。RLX 為黃體產生的多肽類激素，對膠原蛋白合成有抑制作用，可引起盆腔韌帶、肌肉彈性及韌度降低，對子宮平滑肌收縮也具有抑制作用［8］。有研究表明，RLX 可作為子宮、盆底肌肉松弛的有效評估指標［9］。TGF?β1 可調控膠原的分級及合成，促進基質金屬蛋白酶分泌，使肌肉組織韌度及彈性降低；LN 對基底膜透明細胞層中細胞間的粘附力有調控作用，可維持組織的生理完整性以及解剖完整性［10?11］。本研究結果提示聯合治療可降低PFD 患者盆腔松弛因子水平，有效提高盆腔肌肉的彈性，與以往臨床研究結果相符［12］。這可能與聯合治療通過規律的肌肉鍛煉改善了局部的血液循環，從而促進RLX、TGF?β1、LN 因子代謝，使其含量降低有關。

彈力蛋白、纖連蛋白、層粘蛋白以及膠原蛋白組成細胞外基質，細胞外基質在盆腔組織中有支持作用，MMP?2 則可通過降低細胞外基質，調節細胞黏度來抑制細胞外基質在盆底組織中的正常功能；TIMP?2 則對MMP?2 活性有抑制作用［13］。有研究顯示，MMP?2 與PFD 發生成正相關，TIMP?2 與PFD 發展則為負相關［14］。本研究中，治療后聯合組MMP?2 降低，TIMP?2 明顯升高，提示聯合治療可提高肌張力，調節MMP?2、TIMP?2 表達，從而促進平滑肌收縮，增加盆底組織的支持能力。

有研究表明，PFD 的發生與發展與炎癥反應有一定的聯系［15］。IL?6 升高可加重機體炎癥反應；CRP 在機體出現炎癥反應下水平會異常升高；NO、ET?1 則可反映肌肉、神經元細胞的活性，參與維持正常肌力的生理過程。有研究發現，在PFD患者中NO 表達下調，ET?1 上調，從而引起患者肌力下降［16?17］。本研究結果說明聯合治療抑制機體炎癥反應，并有效增強肌力。原因可能與神經肌肉刺激治療激活了組織中活性分子，從而促進組織新陳代謝，增加肌細胞數量，加速炎性物質吸收，減少有害代謝產物堆積有關。

綜上所述，盆底肌肉鍛煉結合神經肌肉刺激可有效改善PFD 患者盆底功能障礙，降低RLX、ET?1 水平，提高TIMP?2 表達，臨床使用價值高。