經皮腎鏡取石術后全身炎癥反應綜合征的危險因素分析

史曉鳳，楊 智

（蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730030）

經皮腎鏡取石術（PCNL）作為一種常見的泌尿外科微創手術方式，是臨床上用來治療上尿路結石的基本手術方式之一。PCNL 的適應證廣泛，基本適應證包括：腎結石直徑＞20 mm、鑄型結石、輸尿管上段結石（不適合行體外碎石者）及體外碎石失敗的患者[1]。據統計，約有3.2%～4.5%泌尿系結石患者接受PCNL 治療。現今，泌尿科醫師獨立建立經皮腎通道的比例從12.8%上升至32.3%，有逐年升高的趨勢[2]。PCNL 術后常見并發癥包括出血、感染、腎及腎周臟器及組織損傷等[3-4]，據統計，約有18.4%～35.9%[5-6]的PCNL 患者罹患術后全身炎癥反應綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）。SIRS 與多器官功能障礙綜合征、膿毒血癥[7-8]等密切相關，危及患者生命。本研究回顧性分析2019 年1 月至2021 年1 月蘭州大學第二醫院泌尿外科433 例行PCNL 手術的腎結石患者的臨床基本資料及診療信息，探究PCNL 術后發生SIRS 的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

基于HIS 系統，回顧性收集2019 年1 月至2021 年1 月蘭州大學第二醫院泌尿外科433 例行PCNL 手術的腎結石患者的臨床基本資料（術前資料及術后資料）。本研究經醫學倫理委員會審核同意，參與本研究的患者在研究前充分告知并簽署研究知情同意書。本研究中，術后發生SIRS 的危險因素相關研究的納入標準包括：（1）經泌尿外科學、影像學專科醫師明確診斷（輔助泌尿系B 超、泌尿系CT）為腎結石或上輸尿管結石（伴或不伴有腎積水及輸尿管擴張）；（2）本次研究時間內已行PCNL并簽署相關知情同意書。排除標準：（1）泌尿系結核、泌尿系腫瘤，已行放化療及免疫治療的患者；（2）入院前2 周出現不能排除因感染所致的高熱（基礎體溫高于37.4 ℃）；（3）既往竇性或心律失常所致的基礎心率大于90 次/分，臨時或永久心臟起搏器置入患者；（4）既往嚴重的慢性阻塞性肺疾病、哮喘等肺通氣、肺換氣障礙，入院前2 周基礎呼吸頻率＞20 次/分；（5）近5 年已行2 次或2 次以上PCNL 或未成年患者；（6）術前合并嚴重心腦血管疾病、心肺功能無法耐受手術的患者；（7）凝血功能障礙或者接受抗凝治療（口服或注射抗凝藥）的患者；（8）因自身原因或者倫理原因退出治療的患者；（9）麻醉藥物或者其他手術藥物過敏患者。按照上述標準，共納入433 例患者。

1.2 手術流程

手術流程參考術者手術記錄，術后處理措施：（1）特級護理，禁食水至通氣。（2）術后留置尿管，保持引流通暢。（3）補液、預防感染、營養支持及對癥處理。術后注意觀察事項：生命體征變化、尿管引流液顏色及量的變化。

1.3 SIRS 診斷標準

（1）體溫＞38.0 °C 或＜36.0 °C；（2）心率＞90 次/分；（3）呼吸＞20 次/分或PCO2＜32 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）；（4）血液白細胞計數＞12.0×109/L 或＜4.0×109/L。上述4 種診斷標準中有2 種或2 種以上可診斷為SIRS。根據SIRS 診斷標準、患者出院診斷將433 例患者分為正常組（369 人）及SIRS 組（64 人）。

1.4 觀察指標

基本指標：患者年齡、性別、體重、身高、最高體溫及糖尿病病史。血常規指標：白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、單核細胞計數、中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）、淋巴細胞與單核細胞比值（LMR）、肌酐值。尿常規指標：中段清潔尿尿細菌培養、尿亞硝酸鹽結果。手術指標：NNIS（手術風險分級標準）、手術時間及PCNL 經皮腎通道數目。結石指標：結石大小、位置。術后指標：沖洗液顏色。

1.5 統計學方法

使用SPSS 22.0 軟件對相關臨床資料進行統計分析，計量資料以（±s）表示，計數資料以頻數或百分數表示，兩組計數資料之間的比較采用χ2檢驗，有意義的單一危險因素納入多因素Logistic 回歸進一步評價危險因素的預測價值（P＜0.05 為差異有統計學意義）。利用ROC 曲線分析篩選后危險因素的預測價值，判斷預測指標的臨床意義。

2 結果

2.1 觀察指標基線

根據統計數據，入組的患者平均年齡為（46.5±15.1）歲，平均身高（164.4±14.8）cm，平均體重（65.1±14.2）kg，平均手術時間為（138.3±48.1）分，結石大小平均為（2.03±1.20）cm。PNCL 術后有64 例患者術后出現SIRS，占患者總數的14.8%，以上64 例患者經積極治療后均治愈出院。

2.2 觀察指標的單因素分析

研究結果顯示，性別、年齡、身高、體重、結石位置、結石大小、糖尿病病史、經皮腎通道數量、NNIS、尿亞硝酸鹽結果、尿細菌培養種類、手術時間與PCNL 術后SIRS 發生無關（P＞0.05）；沖洗液顏色、體溫、白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、中性粒細胞計數、單核細胞計數和肌酐值與PCNL 術后SIRS 發生有關（P＜0.05）。見表1～9。

表1 不同性別與SIRS 發生的相關性（n）

表2 術后沖洗液顏色與SIRS 發生的相關性（n）

表3 尿細菌培養種類與SIRS 發生的相關性（n）

表4 尿亞硝酸鹽結果與SIRS 發生的相關性（n）

表5 NNIS 與SIRS 發生的相關性（n）

表6 經皮腎通道數量與SIRS 發生的相關性（n）

表7 結石位置與SIRS 發生的相關性（n）

表8 糖尿病病史與SIRS 發生的相關性（n）

表9 觀察指標的單因素分析

2.3 多因素Logistic 回歸分析

將患者體溫、白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、沖洗液顏色、中性粒細胞計數、單核細胞計數和肌酐值進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，白細胞計數（OR=1.211，95%CI=1.113～1.318）、體溫（OR=15.542，95%CI=7.339～32.912）、血小板計數（OR=1.005，95%CI=1.001～1.009）是PCNL 術后患者發生SIRS 的獨立危險因素（見表10）。將白細胞計數、體溫及血小板計數的多因素回歸的預測概率作為測試變量，得出受試者工作特征曲線（見圖1），ROC 曲線下面積為0.963，具有較好的預測價值。

圖1 ROC 曲線

表10 PCNL 術后感染性并發癥的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

（1）該研究評估了PCNL 與SIRS 的相關性，尋找相關危險因素至關重要。PCNL 的手術并發癥大多數輕微[9]，包括發熱和造瘺口漏[10]，大多數的并發癥與經皮腎通道或者結石去除相關[11]。SIRS 為PCNL 手術后較為常見的并發癥，發生率約為18.4%～35.9%[5-6]。盡管發病率不高，但也有研究證實SIRS 和圍手術期的死亡率相關[12]。因此，評估PCNL 相關的危險因素、減少PCNL術后并發癥及預防SIRS 的發生對提高泌尿系結石治療質量和患者生活質量至關重要。

（2）本研究收集了2019 年1 月至2021 年1 月共433 例PCNL 術后患者，結合其基本臨床資料及多項觀察指標，探究PCNL 術后發生SIRS 的相關因素。PCNL 術后患者約14.8%發生SIRS，發生率與其他研究中心的數據類似。患者沖洗液顏色、體溫、白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、中性粒細胞計數、單核細胞計數和肌酐值與PCNL 術后SIRS 的發生有關（P＜0.05）。體溫、白細胞計數及血小板計數具有較好的預測PCNL 術后發生SIRS 的能力。PCNL 術后的SIRS 發生率在不同研究中的差異可能原因：①術前預防性使用抗生素治療的差異；②手術時間、不同術者學習曲線的差異；③一過性的SIRS 癥狀難以明確用于診斷。本研究中，PCNL 患者的性別、年齡、手術時間及結石大小等與SIRS 的發生無顯著相關性（P＞0.05）。在多因素Logistic 回歸分析中，白細胞計數（OR=1.211，95%CI=1.113～1.318）、體溫（OR=15.542，95%CI=7.339～32.912）、血小板計數（OR=1.005，95%CI=1.001～1.009）是PCNL 術后患者發生SIRS的獨立危險因素，且該預測變量的ROC 曲線下面積為0.963。

PCNL 術后發生SIRS 的危險因素眾多，相關研究未達成統一。PCNL 術后SIRS 的危險因素可能包括：術中輸血、結石大小及尿細菌培養陽性、糖尿病病史等。Ganpule 等[11]證實，過長的手術時間、術中沖洗量會加重并發癥；Chen 等[13]對209 例PCNL的回顧性研究也證實，經皮腎通道數量、術中輸血、結石大小及腎盂腎盞擴張程度與PCNL 術后SIRS 相關；Gutierrez 等[14]的多中心研究證實，約10%的患者PCNL 術后出現高熱的并發癥，危險因素包括尿細菌培養陽性、糖尿病及鹿角型結石；Peng等[15]的研究證實，性別、圍手術期系統性炎癥（SII）、NLR 及LMR為PCNL 術后SIRS 的獨立危險因素，并且SII 作為新的預測指標具有較好的預測值。

4 本研究的創新與不足

4.1 創新性

本研究系統性收集患者基本臨床資料，相較同類型研究，創新地將中段清潔尿尿細菌培養、尿亞硝酸鹽結果及ASA 麻醉評級等列入分析因素，擴展了PCNL 術后SIRS 危險因素的范圍。根據本研究結果，對行PCNL 術患者的相關危險因素重點關注，能夠預防PCNL 術后SIRS 的發生。對于存在高危險因素的PCNL 患者，應該加強圍手術期護理，應用抗生素等敏感性治療方式，降低相關風險。同時，加強對高危險因素患者可能發生SIRS 的術前告知和相關預防，能相對降低因SIRS 產生的治療費用，提高診療過程的滿意度。

4.2 本研究的不足與展望

首先，據國外相關研究者研究證實，鮑曼菌是PCNL 術后發生SIRS 的獨立危險因素，本研究未證實尿細菌培養陽性與SIRS 的關系。其次，本研究未能建立有效的PCNL 術后發生SIRS 的預測模型，未能直接在臨床診療過程中應用。最后，本研究采用單中心樣本資料分析，納入研究的時間跨度小、樣本數量少，計劃納入指標如結石性質分析，因僅依靠本研究中心測定，且受經費及時間等多種因素影響故未加入。后期需要繼續擴大樣本量、增加隨訪時間、增加術后尿結石成分分析等多種因素對PCNL 術后SIRS 的發生進行更加深入的研究。同時，由于采用多位影像學及泌尿外科學醫師對結石大小進行判斷，可能存在人為主觀因素使結果產生的誤差。對引流液顏色的分類為比色卡對照，由于患者沖洗液流量的差異，引流液顏色并非完全反映出血的程度。對血常規的采樣時機不同，可能觀察指標無法有效代表患者真實情況。考慮到更多樣本的加入，建立預測模型對SIRS 危險因素的判斷將更加準確。