蘇曉芳，劉淑慧，王慶華*

（1.濱州醫(yī)學院護理學院，山東 濱州 256603；2.濱州市中心醫(yī)院，山東 濱州 256603）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是一種發(fā)病急、死亡率高、花費高的心血管疾病，其中急性ST 段抬高型心肌梗死是致殘率和致死率較高的疾病，不僅累及心臟且影響循環(huán)、呼吸等其他系統(tǒng)功能，造成患者焦慮、抑郁等負性情緒，降低患者生存質(zhì)量[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是臨床救治缺血心肌、保護心功能、減少心肌梗死面積的首選方法[2]。PCI 有創(chuàng)傷小、療效好、恢復快等優(yōu)點，但術(shù)后仍存在出血、血栓形成等危險，長期服藥、疾病因素、改變原有生活方式會影響患者社會功能和生活質(zhì)量，加重患者焦慮、緊張等負性情緒。心臟康復是PCI 術(shù)后的二級預防措施，以運動康復為中心的心臟康復訓練可降低患者再入院率和因心血管疾病導致的猝死率，并提高生活質(zhì)量和患者運動依從性[3]。素描繪畫是一項具有創(chuàng)造性、針對性和目標性的活動，在臨床教學中有利于學生對臨床知識的理解[4]，但素描繪畫用于臨床健康教育方面的研究較少。本研究對急性心肌梗死行PCI 的患者實施素描式心臟康復運動訓練，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年7 月—2021 年7 月在濱州市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院的急性心肌梗死行PCI 的患者158 例為研究對象。納入標準：（1）符合急性ST 段抬高型心肌梗死診斷標準[5]；（2）經(jīng)橈動脈行PCI 的患者且植入支架數(shù)量為1～3 枚，經(jīng)醫(yī)生同意可進行康復運動訓練；（3）患者急性心肌梗死Killip 心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級；（4）年齡45～75 歲，能夠使用手機、微信交流；（5）患者及家屬均知情同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）認知功能障礙，無法進行運動訓練者；（2）合并心力衰竭患者NYHA（紐約心臟病協(xié)會）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；（3）患者急性心肌梗死Killip 心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；（4）除急性心肌梗死外合并其他嚴重心臟疾病。采用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組78 例和對照組80 例，其中女性45 例，男性113 例，平均年齡（56.95±9.48）歲，兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)治療、護理和常規(guī)步行鍛煉指導[6]。常規(guī)治療為抗栓、降脂、控制血糖血壓、吸氧、心電監(jiān)護；常規(guī)護理包括基礎(chǔ)護理、用藥護理、專科護理、飲食護理、健康教育；步行鍛煉即在清晨或晚上進行鍛煉，以達到目標心率和不勞累為最佳鍛煉時間。初次鍛煉時間在5～10 min，根據(jù)耐受情況逐漸增加運動時間，每次增加5～10 min 為宜，每次鍛煉總時間為30 min，若出現(xiàn)勞累可休息片刻后進行鍛煉。鍛煉方式主要為：平地勻速步行，即運動速度保持在每分鐘80～100 步，距離達500 m 后每2 天增加100 m，以后維持在700 m 以上。患者鍛煉后心率增加≥20 次/min 或出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)暫停運動，待恢復后再進行步行鍛煉。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上進行素描式心臟康復運動訓練。具體實施方式如下：素描式康復運動圖是邀請素描繪畫專家根據(jù)研究者指導患者進行心臟康復運動訓練時的照片繪制而成，在素描中添加患者心臟康復運動時間、運動形式及運動重點，并用A4 紙裝訂成冊。心臟康復運動訓練主要分為主動助力、有氧運動、大肌群參與運動訓練三部分，持續(xù)時間從患者行PCI 當天生命體征平穩(wěn)至術(shù)后第12 周[7]。小冊子中包含素描式心臟康復運動訓練圖、運動時間和運動注意事項（具體素描式心臟康復運動訓練見圖1）。患者在行PCI 當天至術(shù)后第7 天，由研究者指導患者在院內(nèi)做心臟康復運動訓練和理解掌握運動素描圖中運動的重點；患者在行PCI 第2 周至術(shù)后第12 周進行院外康復運動訓練，出院前研究者根據(jù)心臟康復運動訓練素描圖指導患者進行院外康復運動訓練，運動時間及運動方式由患者或患者家屬通過微信群進行打卡；患者出院后，研究者每周打電話詢問患者運動情況并給予相關(guān)運動指導，了解運動素描圖相關(guān)問題，在微信群中解答患者疑問。

圖1 素描式心臟康復運動訓練

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者干預前后左室射血分數(shù)（LVEF）、左室收縮末內(nèi)徑（LVDs）、左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）。3 項指標均采用電子病歷中超聲心動圖采集，反映患者心功能變化情況。成年人左室射血分數(shù)正常值為（60.0±7.0）%，靜態(tài)左室射血分數(shù)＜50%即為心室功能降低，左室收縮末內(nèi)徑正常值為23～40 mm，左室舒張末內(nèi)徑正常值為36～55 mm。（2）比較兩組干預前后正性負性情緒量表（PANAS）評分。使用Watson D 等人于1988 編制的PANAS 量表[8]，它包括正性情緒和負性情緒兩個維度，共20 個條目，每個條目由1 個描述情緒的形容詞組成，各條目采用Likert 5 級評分法。正性情緒和負性情緒兩個維度相互獨立，總分各50 分。正性情緒維度包括10 個描述正性情緒的形容詞，分數(shù)高說明患者快樂，分數(shù)低說明患者淡漠；負性情緒維度包括10 個描述負性情緒的形容詞，分數(shù)高說明患者主觀感受困惑、痛苦，分數(shù)低說明患者鎮(zhèn)定。量表總體Cronbach′s α 系數(shù)為0.82。（3）比較兩組干預前后生存質(zhì)量量表（SF-12）評分。采用SF-12 生存質(zhì)量量表[9-10]測定，主要包括生理健康和心理健康兩個維度，共12 個條目，各指標得分越高證明患者生活質(zhì)量越高。該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.828。

1.4 收集資料方法

研究者制定并實施心臟康復運動訓練方案，以保證收集資料的完整性和一致性，研究前對研究者進行培訓，干預前后查閱電子病歷收集心功能評價指標數(shù)據(jù)，同時使用SF-12 生存質(zhì)量量表、正性負性情緒量表對患者進行評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用EpiData3.0 軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0 軟件統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，兩組比較采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后左室射血分數(shù)（LVEF）、左室收縮末內(nèi)徑（LVDs）、左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）比較（見表1）

表1 兩組患者干預前后左室射血分數(shù)、左室收縮末內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑比較（±s）

表1 兩組患者干預前后左室射血分數(shù)、左室收縮末內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑比較（±s）

組別n 左室射血分數(shù)（%）左室收縮末內(nèi)徑（mm） 左室舒張末內(nèi)徑（mm）訓練前 訓練12 周 訓練前 訓練12 周對照組研究組訓練前 訓練12 周80 78 tP 46.08±2.16 46.02±2.29 0.043 0.970 49.45±2.55 57.43±2.16-5.313 0.004 34.10±2.72 34.21±2.18-0.177 0.832 32.14±2.10 27.23±2.07 5.472 0.013 57.10±2.26 57.32±2.21-0.158 0.812 53.30±2.23 44.22±2.15 5.762 0.019

2.2 兩組患者干預前后PANAS 評分比較（見表2）

表2 兩組患者干預前后PANAS 評分（±s，分）

表2 兩組患者干預前后PANAS 評分（±s，分）

組別n 正性情緒負性情緒訓練前 訓練12 周對照組研究組訓練前 訓練12 周80 78 tP 18.70±2.84 19.00±3.12-0.313 0.755 24.11±2.71 26.32±2.82-3.624 0.067 34.67±4.35 35.38±4.28-0.722 0.482 28.75±2.97 18.48±3.02 12.255 0.008

2.3 兩組患者干預前后SF-12 量表評分比較（見表3）

表3 兩組患者干預前后SF-12 量表評分比較（±s，分）

表3 兩組患者干預前后SF-12 量表評分比較（±s，分）

組別n 生理健康心理健康訓練前 訓練12 周對照組研究組訓練前 訓練12 周80 78 tP 59.20±3.29 58.44±3.28 0.500 0.621 67.51±2.17 78.11±2.62-9.641＜0.001 60.71±2.49 60.33±2.65 0.311 0.759 69.53±2.92 77.31±2.50-7.219 0.012

3 討論

3.1 素描式心臟康復運動訓練有助于AMI 行PCI 患者術(shù)后恢復心臟功能

循證醫(yī)學[11-12]證明，急性心肌梗死患者行PCI 后，進行系統(tǒng)的心臟康復運動訓練能提高心功能和生活質(zhì)量。表1 顯示，AMI患者于PCI 術(shù)后進行心臟康復運動并進行素描繪畫干預，研究組患者左室射血分數(shù)高于對照組（P＜0.05），左室收縮末內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑低于對照組（P＜0.05），說明AMI 行PCI 的患者長期進行心臟康復運動訓練及素描繪畫有利于患者心功能改善，其原因可能與心臟康復運動鍛煉可幫助冠狀動脈側(cè)支循環(huán)建立、提高心肌貯備力、減輕心血管負擔有關(guān)。本研究院內(nèi)采用助力訓練、有氧運動和大肌群訓練聯(lián)合方式，有利于側(cè)支循環(huán)的建立，擴張冠狀動脈，減輕心血管負擔，降低心肌耗氧量，提升心肌纖維強度，增加每搏輸出量。在運動形式方面增加太極拳、廣場舞等多種運動形式，適合AMI 行PCI 患者術(shù)后心臟功能康復，避免運動量過大造成心肌再缺血的發(fā)生。本研究與智燕華等[13]、Lee 等[14]的結(jié)果一致。Haykowsky 等[15]經(jīng)過Meta 分析，證明心臟康復運動訓練能夠改變心臟舒張末期和收縮末期內(nèi)徑，運動訓練開始時間越早、持續(xù)時間越長，心功能改善越明顯。本研究在心臟康復運動訓練基礎(chǔ)上添加素描繪畫，使運動訓練呈現(xiàn)方式更加清晰直觀，患者易理解素描圖中的運動內(nèi)容，增加運動依從性和運動訓練趣味性。

3.2 素描式心臟康復運動訓練減輕患者負性情緒

表2 顯示，AMI 患者PCI 術(shù)后進行心臟康復運動訓練與素描繪圖相結(jié)合的干預方式，研究組患者負性情緒得分低于對照組（P＜0.05）。 AMI 患者經(jīng)歷發(fā)作時胸痛和瀕死感、疾病復發(fā)時恐懼感，長期服用大量藥物和社會角色缺如，易出現(xiàn)負性情緒。心臟康復運動遵循循序漸進、長期堅持的運動原則，早期進行助力鍛煉，增加患者自理能力，增強患者自信心，激發(fā)患者正性情緒；中后期運動增加太極拳、廣場舞等聚集性運動，可促進兒茶酚胺的合成，提高患者的興奮性，利于轉(zhuǎn)移注意力，減低緊張和不安情緒，促進交流，幫助患者增加正性情緒。對素描式心臟康復運動訓練方式進行健康宣教，圖片內(nèi)容通俗易懂，文字簡練，可提高患者運動依從性和心臟康復相關(guān)知識水平，宣教方式新穎，接受程度高，有利于減輕患者焦慮、抑郁等負性情緒。研究證明，目前漫畫或繪本在醫(yī)學中的應(yīng)用主要集中于兒科預防保健、疾病普及等方面，可降低患兒焦慮、抑郁等負性情緒。本研究顯示，心臟康復運動訓練合并素描繪畫法可減輕心肌梗死PCI 術(shù)后患者的負性情緒。

3.3 素描式心臟康復運動訓練提高AMI 行PCI 患者術(shù)后生活質(zhì)量

表3 表明，心肌梗死PCI 術(shù)后患者進行素描式心臟康復運動訓練，干預12 周，研究組患者SF-12 量表生理健康和心理健康評分較對照組高（P＜0.05）。患者從術(shù)后當天即進行助力訓練，幫助患者認識早期運動的重要性；有氧運動增強患者自理能力和肌肉力量；大肌群參與運動，可加快新陳代謝，減輕疲倦感，提高睡眠質(zhì)量和患者的生活質(zhì)量。Lee 等[15]研究對急性冠脈綜合征患者實施家庭運動計劃，可以改善患者的運動耐力和生活質(zhì)量。素描繪畫幫助患者掌握運動訓練的重點和難點，堅持規(guī)范有效的運動康復，微信運動打卡、社會支持的完善可幫助患者堅持運動康復，提高患者運動依從性，進而提高患者生活質(zhì)量。程卓瓊等[16]將漫畫融入腹膜透析患者的健康教育中，通過隨機對照實驗得出，使用漫畫版健康教育的患者治療依從性更高，疾病知識掌握更加全面，有利于提高患者生活質(zhì)量。素描式心臟康復運動訓練在運動形式上添加太極拳、廣場舞等聚集性運動方式，能減輕患者社會角色缺如現(xiàn)象的發(fā)生，提高患者正性情緒，進而提高患者生活質(zhì)量；在社會支持方面，素描式心臟康復運動訓練擺脫傳統(tǒng)的口頭宣教，宣教方式簡單，患者及家屬均可參與，提高患者及家屬運動積極性和運動依從性。