敘事教育在護(hù)患溝通課程中的應(yīng)用

呂海琴，黃 麗，陳玉芳，王艾青，王春玲

（河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院，河南 安陽 455000）

護(hù)理人文關(guān)懷教育的核心是培養(yǎng)護(hù)生以人為本，學(xué)會與他人共情，滿足他人的健康需求[1]。護(hù)生對于護(hù)理人文關(guān)懷的感知大部分來源于書本和教師，缺乏情境感。本研究在護(hù)患溝通教學(xué)中運(yùn)用以護(hù)生為主體的敘事教育，創(chuàng)建一個合作、分享、信任的教學(xué)平臺，通過護(hù)生從自身主觀視角帶著自己的理解和情感敘述故事和經(jīng)歷，將單純傳授教學(xué)內(nèi)容轉(zhuǎn)向關(guān)注學(xué)習(xí)者的體驗和交流，借助敘事素材的教益性和感召性[2]，激發(fā)護(hù)生的情感體驗，達(dá)到良好的教學(xué)效果。

1 對象和方法

1.1 研究對象

研究對象是2020 級高職護(hù)生，隨機(jī)抽取一個教學(xué)大班，共122 名護(hù)生，其中女生119 名，男生3 名，年齡17～25 歲，平均年齡（19.25±0.98）歲。有實習(xí)經(jīng)歷者27 人。

1.2 教學(xué)方法

護(hù)患溝通課程的開設(shè)時間是第一學(xué)年的第二學(xué)期，課程的教學(xué)目標(biāo)為：了解護(hù)患溝通基本理論知識，掌握促進(jìn)護(hù)患溝通的技能方法，提升護(hù)生的敘事能力、共情能力及溝通水平。敘事教育在護(hù)患溝通課程中的具體應(yīng)用如下。

1.2.1 改變理論課講授方式 通過故事、游戲、影視作品片段等呈現(xiàn)課堂理論知識。護(hù)患溝通課程的重點內(nèi)容是護(hù)患溝通理論和護(hù)患溝通技巧的應(yīng)用。通過做游戲、臨床/生活溝通事件的分享、醫(yī)學(xué)題材影視作品片段的展示提升護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，加深對溝通理論的理解。

1.2.2 增加實訓(xùn)課時 護(hù)患溝通總授課學(xué)時為16 節(jié)，在總授課學(xué)時不變的前提下，增加實訓(xùn)教學(xué)，將理論與實訓(xùn)的比例由3∶1調(diào)整為1∶1，理論教學(xué)采用大班授課，主要以案例教學(xué)、“頭腦風(fēng)暴”的方式進(jìn)行，讓教學(xué)貼近臨床、貼近崗位。實訓(xùn)課采取小班教學(xué)，每30～31 人為一小班。

1.2.3 豐富實訓(xùn)形式 護(hù)患溝通是實踐性較強(qiáng)的課程，實訓(xùn)教學(xué)以敘事教育為主線，教學(xué)安排主要有：（1）分享故事。課前讓有臨床實習(xí)經(jīng)歷的對口升學(xué)護(hù)生準(zhǔn)備實習(xí)故事，要求故事與人際關(guān)系和溝通相關(guān)且親身經(jīng)歷，在課堂上進(jìn)行分享。敘事圍繞護(hù)生關(guān)注的熱點展開，注重體驗和感悟，讓護(hù)生感覺自己得到充分的尊重，能引起他們更多的重視和興趣。（2）書寫反思日記。所有護(hù)生在課外時間書寫敘事反思日記，記錄所講、所聽、所思、所感。記錄反思是一個促進(jìn)探究和反思的過程，從而獲得新的體驗，同時也是表達(dá)個人觀點、想法和感覺的學(xué)習(xí)成果，可以給自己和他人提供寶貴的資源。（3）情景模擬。傳統(tǒng)的情景模擬環(huán)節(jié)往往有一種“演”的感覺，不能有效帶入情境，融入角色。敘事教學(xué)通過增強(qiáng)護(hù)生對自身和他人情感變化的敏感性，提升護(hù)生良好的情感觀察、表達(dá)和調(diào)控能力，指導(dǎo)護(hù)生以敘事為基礎(chǔ)編寫真實劇本，有效引導(dǎo)護(hù)生在角色扮演時“真情演繹”。按3～4 人一組，以敘事教育中的典型素材為原型，集體研討、編寫劇本，并進(jìn)行情景模擬展示。

1.3 研究方法

1.3.1 問卷調(diào)查法 分別在教學(xué)前和教學(xué)后通過問卷星對護(hù)生進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查問卷分為3 部分：（1）一般資料調(diào)查表。（2）護(hù)生版杰弗遜共情量表（JSPE-NS），該量表由美國杰弗遜醫(yī)學(xué)教育和健康護(hù)理研究中心Mohammadreza Hojat 博士及其研究小組于2001 年研制[3]，李霞等[4]將該量表進(jìn)行漢化，其內(nèi)部一致性Cronbach’α 值為0.836，折半信度為0.83，信效度良好。JSPE-NS 分為觀點采擇、情感護(hù)理和換位思考3 個維度，共有20 個條目，10 個正向計分條目，10 個反向計分條目，按照Likert7 級評分法計分，取值范圍在20～140 分，分值越高說明共情水平越高。（3）支持性溝通量表（SCS），量表在1998 年由Whetten等編制，用于測量人際溝通能力，后經(jīng)我國多位研究人員翻譯，該量表各項因子內(nèi)在一致性及穩(wěn)定性均較好。本研究參考的是2013 年佟新格[5]翻譯版本，中文版量表共有20 個條目，3 個維度（輔導(dǎo)與咨詢、支持性溝通、提供有效的負(fù)面反饋），采用Likert5 級計分法，完全同意計5 分，完全不同意計1 分，均為正向計分，分?jǐn)?shù)越高說明人際溝通能力越強(qiáng)。

1.3.2 反思日記分析 將護(hù)生的反思日記轉(zhuǎn)換為文本資料，若有字跡不清或表述不清，則及時與研究對象進(jìn)行溝通。采用質(zhì)性研究中的Colaizzi 的現(xiàn)象學(xué)資料七步分析法進(jìn)行資料分析[6]：（1）認(rèn)真反復(fù)閱讀護(hù)生的反思日記；（2）提煉有意義的陳述；（3）對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點進(jìn)行編碼；（4）將編碼后的觀點進(jìn)行匯集，圍繞初始編碼對編碼進(jìn)行分類；（5）寫出詳細(xì)的描述；（6）辨別出相似的觀點進(jìn)行主題提煉，通過持續(xù)比較的方法，將每一個主題與剩下的材料進(jìn)行監(jiān)理分析性類別；（7）返回日記作者求證，理解不清的地方請日記作者進(jìn)行講述。

1.3.3 統(tǒng)計分析法 采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）進(jìn)行描述，符合正態(tài)分布的兩組計量資料用t 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)前后護(hù)生共情能力的比較（見表1）

表1 教學(xué)前后護(hù)生共情能力總分及各維度得分比較（±s，分）

表1 教學(xué)前后護(hù)生共情能力總分及各維度得分比較（±s，分）

時間觀點采擇情感護(hù)理換位思考總分教學(xué)前教學(xué)后tP 48.70±6.35 52.10±5.40 6.960 0.000 38.49±5.47 41.96±4.80 9.227 0.000 10.39±2.15 11.44±1.60 5.719 0.000 97.58±12.31 105.50±9.94 10.704 0.000

教學(xué)后，護(hù)生的共情能力總分及各維度得分高于教學(xué)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 教學(xué)前后護(hù)生溝通能力比較（見表2）

表2 教學(xué)前后護(hù)生溝通能力總分及各維度得分比較（±s，分）

表2 教學(xué)前后護(hù)生溝通能力總分及各維度得分比較（±s，分）

時間輔導(dǎo)與咨詢提供有效的負(fù)面反饋支持性溝通溝通總分教學(xué)前教學(xué)后tP 10.61±1.57 10.99±1.66 3.149 0.002 19.57±2.52 20.67±2.71 5.297 0.000 39.94±4.16 41.42±4.63 4.208 0.000 70.12±6.61 73.08±7.58 6.862 0.000

教學(xué)后，護(hù)生的溝通能力總分及各維度得分高于教學(xué)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 反思日記分析

對收集到的反思日記進(jìn)行反復(fù)的分析和討論，歸納提煉出溝通效果、情感體驗、人際關(guān)系和知識技能4 個一級主題，各主題出現(xiàn)的頻次占總條目的比例分別為21.33%、32.23%、27.96%、18.48%，具體如圖1 所示。

圖1 反思日記一級主題分布情況

通過對4 個一級主題進(jìn)一步歸類提煉出16 個二級主題，各主題的具體分布情況如圖2 所示。

圖2 反思日記二級主題分布情況

3 討論

3.1 敘事教育增強(qiáng)情感體驗，課堂氣氛活躍

傳統(tǒng)的護(hù)理教學(xué)重知識灌輸，輕建構(gòu)過程；重智力發(fā)展，輕人格塑造。教師往往把對教材及教學(xué)方法的研究放在核心位置，忽略了對教學(xué)對象的研究，忽視了對護(hù)生情感能力的培養(yǎng)[7]。情感的培養(yǎng)單靠空洞的說教效果甚微，比“教”更重要的是“悟”。敘事教育關(guān)注護(hù)生的體驗和交流，與傳統(tǒng)的講述文學(xué)故事、他人故事的教學(xué)策略不同，本研究敘事教育的講述者是護(hù)生，情感表露真實，情景帶入感強(qiáng)。一方面護(hù)生在講述自己故事、表達(dá)自己的感受和情感時，可以更清晰地傾聽自己內(nèi)心的聲音，促進(jìn)自我成長；另一方面護(hù)生親身經(jīng)歷的情境經(jīng)常具有唯一性和不可重復(fù)性，通過敘事教育分享個體實習(xí)故事和生活故事，有助于引導(dǎo)、啟發(fā)部分敏感性較低的護(hù)生，形成一個良好的教學(xué)氛圍。護(hù)生在真實的故事中用“心”感受、用“心”體驗、用“心”交流，感受到關(guān)愛與感動、感受到護(hù)理專業(yè)的奉獻(xiàn)與價值，更易激發(fā)情感共鳴。護(hù)生的情感體驗主要表現(xiàn)在以下5 個方面。

（1）感激與感動。許多護(hù)生不同程度地提到了帶教教師對自己的指導(dǎo)和影響，患者對自己的鼓勵和認(rèn)可，這讓護(hù)生感激和感動。“我非常感激我的帶教老師，對我特別關(guān)心，也很有耐心，當(dāng)我犯錯誤時，老師會非常認(rèn)真地分析錯誤的原因，而不是訓(xùn)斥我。”“患者不僅沒拒絕我，反而安慰我，讓我別害怕，說自己不疼的，我的心里暖暖的，時至今日，我仍記得他是幾床叫什么名字。”“那位爺爺說我的名字和他孫女名字一樣，每次都讓我給他做治療，還總要塞給我牛奶、面包，感覺就是親人。”

（2）期盼與疼惜。部分護(hù)生對產(chǎn)科印象很深，第一次面對新生命的誕生，有對新生兒的期盼，有對產(chǎn)婦的疼惜。“產(chǎn)科是唯一一個充滿希望的科室，孕婦和家屬臉上都掛滿了笑容。我始終記得第一次聽胎心，看到寶寶踢媽媽的肚子，聽到強(qiáng)有力的心跳，特別激動，感覺特別神奇。”“她大口大口深呼吸，臉上滿是汗水，疼得臉都白了。”“看到產(chǎn)婦在產(chǎn)床上疼得死去活來的時候，我的感觸特別深，我想到了我的媽媽，我以后要好好對待我的媽媽。”

（3）恐懼與無助。一些護(hù)生提到了第一次面對死亡時的恐懼與無助。“在急診我遇見了很多人生的第一次，第一次搶救患者，第一次知道時間的寶貴，第一次領(lǐng)悟生命的脆弱，第一次目睹生離死別，第一次感覺到死亡原來離我們那么近。”“看到這個人時，整個人都懵了，那人眼睛瞪得很大，面色蒼白、口唇發(fā)紫，胸外按壓了半個小時，我的胳膊都要斷了，卻沒有搶救成功，當(dāng)時感覺自己好沒用。”“患者家屬撕心裂肺的哭聲，真讓人絕望，我也躲在一邊哭，不知道能做什么。”“老師說就算最后一秒，也要堅持，萬一有希望呢。可幸運(yùn)始終沒有降臨，在推患者去做腦電圖的路上，我感覺特別漫長，特別壓抑。”

（4）惋惜與無奈。有些護(hù)生提到了自殺、子女不孝、人流手術(shù)、護(hù)患沖突等消極事件，表達(dá)了自己的認(rèn)識并重新思考人生的意義。“有些人想盡辦法活著，而有些人在不斷消耗自己的生命，因為吵架拌嘴就自尋短見，特別不值得。”“父母可以用一切甚至生命去換孩子的平安。父母老了，需要照顧，陪伴是最大的孝心，百善孝為先。”“疾病總會讓人措手不及，我們應(yīng)該多陪在父母身邊。”“女孩子要保護(hù)愛惜自己，讓自己綻放得更加美麗。”“許多護(hù)患沖突，事后想想，雙方都冷靜一下，互相理解和體諒，是可以解決問題的。”

（5）自責(zé)與愧疚。部分護(hù)生大膽分享了自己實習(xí)過程中的一些失誤，因為自責(zé)而記憶深刻，通過反思而快速進(jìn)步。“患者搶救無效死亡，我沒有想著按壓就拔掉了留置針，黑紅的血液立即流了出來，我嚇壞了，特別自責(zé)，我為什么不按正常流程來拔針？”“有一次換錯了液體，手忙腳亂地關(guān)閉關(guān)卡去找老師，躲在治療室等待老師處理，我不敢面對患者和家屬，再也沒有進(jìn)過那個病房,核對太重要了。”“第一次給醫(yī)生系手術(shù)衣帶，醫(yī)生說我碰到了他，生氣地訓(xùn)斥了我，又重新去洗手。我當(dāng)時特別委屈。事后想一想，心里特別愧疚，醫(yī)生的慎獨(dú)精神是我學(xué)習(xí)的榜樣。”

以護(hù)生為主體的敘事教學(xué)圍繞護(hù)生關(guān)注的熱點展開，注重體驗和感悟，通過護(hù)生相似經(jīng)歷的重現(xiàn)，有效將溝通技巧的學(xué)習(xí)與臨床實際情況結(jié)合，情景帶入感強(qiáng)，激發(fā)護(hù)生更多的興趣。接受訪談的護(hù)生也表示教學(xué)氣氛寬松、活躍、感動，學(xué)習(xí)的主動性提高，學(xué)習(xí)主動性增強(qiáng)。

3.2 情感體驗內(nèi)化職業(yè)情感，共情能力提高

職業(yè)情感是指對所從事職業(yè)具有的穩(wěn)定態(tài)度和積極體驗。職業(yè)情感不僅是一種簡單的主觀體驗，也是一種內(nèi)省化的心情心境和外在化的情緒表現(xiàn)[8]。護(hù)生在主體性敘事教學(xué)中傾聽自己的聲音，自由地探索自己的情感，真正認(rèn)識自己，促進(jìn)自我成長，內(nèi)化積極的職業(yè)情感。通過分析護(hù)生的反思日記，具體表現(xiàn)為以下幾點。

（1）關(guān)注健康、珍愛生命。醫(yī)院內(nèi)生老病死的故事，讓護(hù)生深刻認(rèn)識到生命的寶貴與脆弱。“健康真的很重要，生命真的很脆弱，一個人的生命真的會影響一家人，生死就在一瞬間，我們要好好珍惜生命，不僅為了自己，也為了自己家人。”

（2）提升能力、服務(wù)他人。護(hù)士要用知識與能力充實自己、武裝自己，為他人的健康和生命保駕護(hù)航。“生命在某一刻真的不堪一擊，我時刻告訴自己，我一定要好好學(xué)習(xí)，做到最好，不僅可以幫助患者，也可以很好地照顧家人。”“我選擇了護(hù)理，我會一直堅持下去，努力提升自己的價值，為更多的患者減輕病痛，讓他們能夠早日康復(fù)，有一個幸福美滿的家。”“我會以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對待護(hù)理工作。”

（3）換位思考、人文關(guān)懷。護(hù)生在敘事教學(xué)中感受到關(guān)愛與感動、感受到奉獻(xiàn)與價值，人文關(guān)懷素養(yǎng)不斷增強(qiáng)。“患者承受著身體的病痛和心理的煎熬，我們要傾聽他們的聲音，盡量滿足他們的需求。”“只要真心對患者好，患者就會加倍對你好。”“良好的護(hù)患溝通需要換位思考，真誠溝通，像對待親人一樣對待患者。”“護(hù)士的一個微笑、一句問候，都會給患者帶來溫暖和希望。”

培養(yǎng)護(hù)生的職業(yè)情感和共情能力是有效溝通的前提，單靠空洞的說教效果甚微。講故事能夠促進(jìn)移情和理解，敘說和傾聽生命故事，沖擊自身情感體驗，敘事的過程也是反思和自我審視的過程。表1 顯示，教學(xué)后護(hù)生在正確理解他人的語言和非語言行為（觀點采擇）、體驗他人的內(nèi)心狀況（情感護(hù)理）、在設(shè)身處地為他人著想（換位思考）方面的能力均有顯著提高。研究結(jié)果表明，護(hù)生在敘事教育中清晰地傾聽自己的聲音，自由地探索自己的情感，大膽表達(dá)個人觀點、想法和感受，真正認(rèn)識自己，獲得新的體驗，提升共情能力。

3.3 教學(xué)方法多元化，溝通能力提高

溝通是一門學(xué)問，更是一種技能。傳統(tǒng)的護(hù)患溝通教學(xué)主要以理論性講授為主，缺乏溝通環(huán)境，教師往往把對教材及教學(xué)方法的研究放在核心位置，忽略了對教學(xué)對象的研究。本研究通過改變理論課教學(xué)方式、增加實訓(xùn)教學(xué)、豐富實訓(xùn)教學(xué)形式，讓護(hù)生在講述故事、書寫反思日記、展示情景模擬等多元化的教學(xué)中用心體會、大膽表達(dá)、積極思考、釋放情緒，有效提高溝通能力，提高團(tuán)隊協(xié)作能力。表2 顯示，護(hù)生溝通能力在輔導(dǎo)與咨詢、支持性溝通、提供有效的負(fù)面反饋方面的能力均有顯著提高。

溝通能力是護(hù)士的核心能力之一，護(hù)士的溝通能力是影響護(hù)士素質(zhì)和患者滿意度的重要因素。溝通能力的培養(yǎng)是潛移默化的，不會一蹴而就，需要反復(fù)練習(xí)。溝通知識和技巧應(yīng)用不是一個學(xué)期、一門課程可以解決的問題，需要一個長期訓(xùn)練的過程，需要在護(hù)理專業(yè)課程中滲透與融合，將溝通知識內(nèi)化為溝通能力。本研究還有需要完善和改進(jìn)之處，特別是在敘事教育教師培訓(xùn)、與專業(yè)課有效融合等方面還有待進(jìn)一步深入研究。