客觀結構化臨床考試在精神醫學人才培養中的探索與實踐

翟金國，高 燕，陳 敏，蘇中華，王貴山

（1.濟寧醫學院精神衛生學院，山東 濟寧 272000；2.濟寧醫學院第二附屬醫院，山東 濟寧 272051）

最新流行病學資料顯示，我國成人精神障礙患病率高達16.6%（不含阿爾茨海默病）[1]。精神衛生問題成為影響經濟社會發展的重大公共衛生問題和社會問題[2]，因此培養適應社會需求的實用型、復合型、高級精神醫學專門人才勢在必行。濟寧醫學院是最早被教育部批準開設本科精神醫學專業的醫學高校之一，在三十多年本科生培養的實踐基礎上，對碩士專業學位研究生培養進行了一系列改革和探索，采用精神科客觀結構化臨床考試是其中重要的改革措施之一。

1 客觀結構化臨床考試在我國精神科的應用

客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）[3]由英國Harden R M 教授于1975 年提出，是通過模擬臨床場景來測試醫學生的臨床能力的一種知識、技能和態度并重的臨床能力評估方法。OSCE 由一系列模擬臨床情景的考站組成，考生在規定時間內完成各個考站的考試，對站內的標準化病人（Standardized Patients，SP）進行檢查和/或接受站內考官的提問，提出診斷結果和處理方法，并獲得考試成績[4]。

1.1 用于精神醫學專業教學與考核

客觀結構化臨床考試在國外精神科臨床應用相對較廣泛[4]，國內部分高校在精神醫學教育、精神科住院醫師規范化培訓中先后實施了OSCE。曹玉萍等[5]較早將OSCE 應用于國家精品課程精神病學教學與技能考核，由學生分別扮演SP 或醫生，并輪流交換，根據教學內容設計教學情境，在情境教學中分解、落實教學內容，同時鍛煉學生的批判性思維、分析問題和解決問題的能力，充分調動了學生的學習積極性和學習興趣，培養了團結協作精神和良好的職業道德。楊世昌等[6]把客觀結構化臨床考試應用于精神病學臨床技能考核，設置詢問病史、精神檢查、體格檢查、初步診斷與治療計劃、醫德規范與診斷技巧5個模塊，認為OSCE 能夠提高學生的臨床能力，鍛煉學生的醫患溝通能力，對全面提高學生的臨床技能有較大幫助。吳彥等采用OSCE 以教師模擬標準化病人，用于焦慮障礙的教學，認為能夠加深學生對相關知識的理解和掌握。也有學者將OSCE用于精神醫學生臨床實踐能力考核和精神科護理技能考核，均取得了較好的效果。

1.2 用于住院醫師規范化培訓

中國醫師協會精神科醫師分會（Chinese Psychiatrist Association，CPA）于2012 年在北京市開展精神科住院醫師結業考核地區聯考，首次設置了“7 站式”精神科OSCE 模式，取得了較好的效果[7]。精神科“7 站式”OSCE 的優點包括：（1）對學生臨床技能評估更加客觀、公平；（2）更加突出考查技能，實踐性強，考查更加細化，更加廣泛；（3）OSCE 可比性強，有利于教學研究；（4）SP 的引入，解決了反復檢查后患者不合作的問題；（5）OSCE的教學活動實踐性強，能充分調動學習的主觀能動性和培養良好的職業道德。OSCE 與臨床工作緊密結合，實踐性強，可快速提升學生臨床綜合實踐能力。其缺點包括：部分癥狀SP 無法模擬、站點的多少影響測試的可靠性、時間和經濟成本高等。

2016 年CPA 制訂了面向全國精神科住院醫師培訓結業考核的“5 站式”精神科OSCE，并進行了專題師資培訓[8]。精神科“5 站式”OSCE 包括輔助檢查及影像學解讀、臨床技能、臨床思維、技能操作和臨床溝通，其中臨床技能、臨床思維和臨床溝通是關鍵，重點在于考核住院醫師臨床崗位核心能力，而不僅僅是對疾病做出診斷。

2 我校精神醫學人才培養中OSCE 應用的探索與實踐

我校精神衛生學院自2000 年開始對精神醫學專業進行大膽改革，借鑒國外先進教育和考核模式，采用OSCE，用于精神醫學專業學生臨床技能考核。

2.1 基本思想和目標

通過實施OSCE，促進醫學人才精神科臨床能力的培養，更加突出精神醫學人才培養的實踐性和特定的職業指向性，從而培養一批具有良好的職業道德，扎實的精神醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔精神科常見病、多發病的診療工作，綜合素質高、實踐能力強、適應醫改要求的高層次應用型精神醫學專門人才，滿足我國醫藥衛生行業發展的需求。

2.2 考站的設置

OSCE 要求考站設置和分布規范、合理，環境安靜，各考站考試時間長短適中，各個考站之間的相關性好，確保考試的可靠性。考站數量設置適當，包括醫學知識、操作能力、臨床思維3個維度。我校早期精神醫學本科生進行臨床技能考核時考站設置相對較多，共設置10 個考站，分別為病史采集、精神檢查、神經系統檢查、輔助檢查結果判讀、門診病歷書寫、住院病歷書寫、病例分析、開寫處方和醫囑、MECT（無抽搐電休克治療）操作、心肺復蘇操作，每一考站按序號設在一個病區，每一考站時間為15 分鐘。其中“住院病歷書寫”考站分兩部分，一是提交在精神科臨床實習期間所書寫的全部病歷，二是針對OSCE 考核時所檢查的患者或SP，重點書寫主訴、現病史、既往史、個人史、家族史以及精神檢查等內容，評價學生在規定的時間內書寫住院病歷的內容多少和質量（不要求寫系統回顧）。

在應用過程中，對考站數量和內容不斷進行優化和調整，2014 年以后，結合CPA“5 站式”OSCE 和山東省的相關要求，針對精神病與精神衛生學碩士專業學位研究生培養要求，采用“5+3”站模式，“5”是必考項目，與CPA 和山東省的要求一致，但是每一考站的具體內容每年均有較大變化。5 個項目包括臨床檢查結果判讀、接診患者（包括病史采集和精神檢查）、臨床技能操作（神經系統檢查和心肺復蘇）、病歷書寫與臨床思維決策（病歷小結書寫、病例分析和回答問題）、臨床溝通（臨床溝通的原則與態度、基本溝通技巧、溝通效果和患者的感受等）。“3”是在平時訓練時增加的3 個項目，而不是完全局限于應考的5個項目，這樣能夠使學生的綜合能力得到更大范圍的培養。

2.3 考站的任務和內容

以第二站“精神檢查”為例，本站提供一例患者，由考生進行精神檢查，從以下精神檢查內容中隨機抽取一項進行重點檢查，兼顧其他方面：（1）意識狀態；（2）感覺與知覺；（3）思維形式與內容；（4）注意、記憶及智能；（5）情感活動；（6）意志活動及行為；（7）自知力。考生根據精神檢查的內容和要求等進行檢查，以抽取的考核內容為重點進行檢查，兼顧其他方面。精神檢查結束后將患者交予工作人員，然后進行簡要總結，考官進行提問、簡要點評和評分，時間為15 分鐘。每一考站均設置詳細的、操作性強的評分標準和評分表。

2.4 監考和巡考

每個考場的監考人由3 名臨床教師組成，另配1 名考試工作人員，負責病例和考場準備。所有監考教師均為中級以上職稱的臨床教師，每個考場至少有1 名高級職稱監考人員作為主監人。考前30 分鐘隨機分配并公布所有監考人員所在考場。全部考場同時進行考試，15 分鐘交換一次考站，中間預留3 分鐘轉場時間，轉場過程中全程由工作人員陪同，考生之間互不見面，禁止攜帶通信工具，避免交流。由精神衛生學院和實習醫院領導進行巡視和監督。

2.5 人員培訓和SP

2.5.1 臨床帶教教師和監考教師培訓 為保證OSCE 的全面性、客觀性、公正性、一致性和可行性，對全體臨床帶教教師和監考教師進行OSCE 及各個考站內容的專項培訓，培訓合格后方可擔任監考教師。臨床帶教教師和監考教師要深刻領會OSCE 的意義、模式、內涵等，平時在臨床帶教工作中對學生進行專項訓練，在教學過程中滲透OSCE 的理念和精髓，考前進行模擬考核評定，使學生對OSCE 具有深刻的認知，熟悉考場和流程，避免在考核時手足無措。對監考教師進行評分標準統一培訓，盡量避免人為因素導致的主觀差異。所有參與考核人員均簽署保密協議。

2.5.2 SP 培訓 針對臨床常見的精神障礙進行SP 培訓，首先撰寫SP 腳本，設定SP 需具備的臨床癥狀及具體的表現等，同時設定SP 模擬要點、評分項目及標準等。從臨床醫師、主治醫師中選擇人員進行SP 培訓，首先熟悉SP 腳本，對所涉及疾病有充分的理解和把握，具備精神醫學相關知識，具有一定的應變能力。由具有高級職稱、曾經參加過本校和山東省精神科住院醫師規范化培訓考核的教師對SP 進行培訓，以使其掌握模擬要點和評分標準等，能夠對學生進行準確評分。培訓小組和學生一起評估SP 的模擬逼真程度、表現與腳本的吻合度、對學生評分的一致性等，合格后才可用于OSCE 考核。

2.6 成績應用

每一考站由3 位監考教師進行評分，有SP 參與時SP 也可作為一位監考人，3 位監考教師的平均分為本考站成績，全部考站成績平均分為本次OSCE 總成績，但任一考站成績低于60 分，本次OSCE 考核即不及格。本科生如不及格，加強培訓，畢業前補考一次，如補考仍不及格，延遲畢業。碩士專業學位研究生如果不及格，針對性加強培訓，可以參加山東省組織的精神科住院醫師規范化培訓，等待成績期間繼續加強培訓，如成績及格不再補考，如果成績不及格，不但不發放規培合格證，同時不發學位證，半年后補考及格后才能頒發規培合格證和學位證。

2.7 效果評價

采用問卷調查的方式，對近3 年參加精神科OSCE 的382名考生進行調查。問卷參照楊世昌等[6]的調查表進行修改和補充，共設置12 個問題，調查結果見表1。

表1 精神科OSCE 滿意度調查結果（%）

表1 顯示，絕大部分考生對精神科OSCE 很滿意，認為能較好地評價專業知識、臨床技能，是一種科學的考核方式，值得臨床推廣。

3 結語

OSCE 是一種較科學的考核方式，在國內外得到廣泛應用。根據精神科的特點，設計實施了精神科OSCE，突出對精神科臨床專業知識、臨床技能、臨床思維和臨床溝通能力的考核和評定，更加客觀、準確，同時能夠有力促進學生上述能力的培養，對培養綜合素質高、實踐能力強、適應醫改要求的高層次應用型精神醫學專門人才很有幫助，值得推廣。