姜金星，姜 嘉，李寒寒，李海洋

（徐州醫科大學，江蘇 徐州 221004）

2015 年9 月，國務院辦公廳發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，提出要以強基層為重點，逐步建立基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動的分級診療體系[1]。為進一步提高基層衛生機構服務能力，衛生行政部門出臺了訂單定向醫學生培養政策，旨在培養合格的全科醫學人才，以不斷優化基層衛生人才結構[2]。在訂單定向醫學生的培養過程中，專業認同是影響其專業知識技能素養、成為一名合格全科醫生的重要因素，一定程度上影響著基層首診作用的發揮。因此，有必要了解訂單定向醫學生的專業認同現狀，分析其內在影響因素，并提出切實可行的建議，不斷優化培養方案，培養合格的全科醫學人才，為分級診療制度的有序推進奠定人才基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2020 年4—5 月，采用整群抽樣的方法抽取江蘇省某委培院校657 名訂單定向醫學生進行問卷調查，有效回收619份，有效回收率為94.2%；同時調查647 名非訂單定向醫學生作為對照，進行專業認同現狀對比分析。

1.2 調查問卷

采用自行設計的結構式調查問卷進行面對面調查。調查問卷主要包括兩部分：（1）人口學特征：主要包括訂單定向醫學生性別、年級、家庭人均月收入、志愿填寫意愿及相關政策了解情況；（2）訂單定向醫學生專業認同情況：采用秦攀博編制的《大學生專業認同調查量表》進行調查，問卷共23 題，分為認知性、情感性、行為性和適切性4 個維度，采用Likert 5 點計分法，分值越高代表專業認同感越高。

1.3 統計分析

采用EpiData3.1 建立數據庫，并進行雙錄入；采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，3 組及以上比較采用單因素方差分析；采用多元線性回歸模型分析影響訂單定向醫學生專業認同的因素，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 訂單定向醫學生基本情況

619 名訂單定向醫學生中，男生277 名（44.7%），女生342名（55.3%）；年級：大一136 名（22.0%），大二256 名（41.4%），大三174 名（28.1%），大四53 名（8.6%）；家庭月收入：＜3 000 元87 名（14.1%），3 000～4 999 元225 名（36.3%），5 000～9 999 元233 名（37.6%），≥10 000 元74 名（12.0%）；324 名（52.3%）為獨生子女，295 名（47.7%）為非獨生子女；285 名（46.0%）志愿填寫意愿為本人，334 名（54.0%）志愿填寫意愿為非本人；171 名（27.6%）為貧困生，448 名（72.4%）不是貧困生。詳見表1。

表1 訂單定向醫學生基本情況

2.2 訂單定向醫學生與非訂單定向醫學生專業認同得分比較

經兩獨立樣本t 檢驗分析顯示，訂單定向醫學生認知性、情感性、行為性、適切性得分和專業認同總分均低于非訂單定向醫學生（P＜0.05）。詳見表2。

表2 訂單定向醫學生與非訂單定向醫學生專業認同得分比較（±s，分）

表2 訂單定向醫學生與非訂單定向醫學生專業認同得分比較（±s，分）

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2.3 影響訂單定向醫學生專業認同的單因素分析

單因素分析顯示，性別、學習成績、是否獲得獎學金、志愿填寫意愿、專業和政策了解情況對訂單定向醫學生專業認同總分有影響（P＜0.05）；而年級、家庭人均月收入、是否擔任學生干部、是否獨生子女、親屬是否從事醫療工作和是否貧困生對訂單定向醫學生專業認同總分無影響（P>0.05）。詳見表3。

表3 影響訂單定向醫學生專業認同的單因素分析（±s，分）

表3 影響訂單定向醫學生專業認同的單因素分析（±s，分）

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2.4 訂單定向醫學生專業認同影響因素多元線性回歸分析

以訂單定向醫學生專業認同總分為因變量，單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量（賦值見表4）進行多元線性回歸分析。結果顯示，性別、學習成績、志愿填寫意愿、專業和政策了解情況對訂單定向醫學生專業認同有影響（P＜0.05），即女生、學習成績好、志愿填寫為本人、對專業和政策了解的訂單定向醫學生專業認同感高。詳見表5。

表4 訂單定向醫學生專業認同多元線性回歸分析賦值

表5 訂單定向醫學生專業認同影響因素多元線性回歸分析

3 討論

訂單定向醫學生培養是深化醫改、加強全科醫生隊伍建設的重大舉措，旨在培養一批“下得去、留得住、用得上”的基層衛生人員，是補充基層衛生人才的重要渠道，也是落實分級診療制度的治本之策[3-4]。與此同時，由于招生宣傳、就業考研限制、政策落實等方面的原因導致訂單定向醫學生專業認同感明顯低于非訂單定向醫學生（P＜0.05），專業知識技能學習動力不足，培養質量不高，一定程度上影響了政策效能。

3.1 訂單定向醫學生專業認同感較低

研究結果顯示，訂單定向醫學生在認知性、情感性、行為性、適切性4 個維度得分和專業認同總分上均低于非訂單定向醫學生（P＜0.05），表明訂單定向醫學生的專業認同感較低，這與王樹林等[5]學者的研究相一致。分析原因：（1）相關部門在招生錄取時對政策制度宣傳不到位。衛生行政部門及委培院校的宣傳重點在于免費學、包就業、報考分數低等政策紅利，而對學生畢業后必須基層就業，且需達到一定的服務年限等政策宣傳不足，在進入學校學習后，學生了解到本專業與非訂單定向醫學生在就業單位、薪資待遇、職業發展空間等方面差距明顯后，會導致專業認同感降低。（2）由于醫學行業的特殊性，非訂單定向醫學生本科畢業后大部分會選擇考研深造，以便有機會進入大醫院工作，而訂單定向醫學生畢業后即進入基層衛生服務機構工作，無就業考研方面的壓力，且基層衛生服務機構對學歷、知識素養等要求相對較低，導致學生專業的認知性、行為性等方面動力不足，影響了專業認同感[6]。（3）由于政策限制，訂單定向醫學生招生多以農村戶籍為主，受傳統擇業觀念及文化水平的影響，父母希望子女能夠從事醫療行業工作，對訂單定向醫學專業的了解不夠深入，在子女分數不夠報考非訂單定向醫學專業時，選擇定向醫學專業學習，這也會導致學生專業認同感低。

3.2 影響訂單定向醫學生專業認同的因素

研究顯示，女生、學習成績好、志愿填寫為本人、對專業和政策了解的訂單定向醫學生專業認同感較高。女生的認知性、行為性得分及專業認同總分均高于男生（P＜0.05），這與于奇等[7]學者的研究結論一致，可能源于女生的自我管理、自我約束能力更強，在已經選擇了該專業就讀后，即使未來就業方向明確，也會選擇認真學習，以不斷提升自身知識技能水平；而男生自制力相對較差，在沒有了就業壓力，且在未來幾年考研深造受限的情況下，極易產生厭學、不求上進等問題，一定程度上降低了專業認同感。學習成績好的學生認知性、情感性和行為性維度得分均高于學習成績差的學生（P＜0.05），雖然專業在就業上有所限制，但既然已經選擇從事醫療行業工作，那么就想通過努力學習來提升自身能力，為未來的職業生涯發展奠定基礎，因而專業認同感較高。

調查顯示，超過一半的訂單定向醫學生在報考前對相關政策規定及專業了解不足，且僅有46.0%的學生志愿填寫為本人。志愿填寫為非本人且對政策及專業了解不足的學生，或由于父母或親屬意見報考了本專業，并非出于本人的學習興趣，在入學后了解到該專業在考研就業等方面的先天劣勢，極易產生厭學、厭專業等情緒，專業認同感降低。志愿填寫為本人、對相關政策及專業了解的學生在報考前已知曉相關就業考研的限制，結合自身實際，可能由于高考分數不夠報考非定向醫學專業且想從事醫療行業工作而選擇了訂單定向醫學專業，在選擇了該專業后，本著對個人未來發展負責的態度，認真努力學習，合理規劃職業生涯發展，因此專業認同感較高。

4 對策及建議

基層衛生服務質量是分級診療制度高效運行的重要支撐，而訂單定向醫學生人才培養質量對基層衛生服務質量的提升至關重要，為充分發揮訂單定向醫學生培養的政策效能，切實提高訂單定向醫學生的專業認同感，衛生行政部門及委培高校需通力合作，從以下幾個方面著手：（1）做好政策宣講工作，嚴把入口關。對于招收訂單定向醫學生的地區，各級衛生部門要做好政策解讀工作，一方面是解讀協議中的免學費、包就業等政策優點，另一方面也要重點解讀必須在基層就業及年限等政策，務必讓每一位考生了解委培協議及專業要求；委培院校在招生錄取時要以質量為主，數量為輔，盡量招收第一志愿考生，慎重選擇服從調劑考生。（2）加強思想教育，提升專業認同感。對于入學后的訂單定向醫學生，委培院校需充分利用學生入學思想教育大會、專業座談會、微信公眾號等渠道，定期發布相關政策消息，對專業政策進行清晰解讀，穩定專業思想，引導學生合理對待自我價值與社會價值、自我追求與社會實際的關系，培養正確的職業價值觀[8]；同時，進一步優化培養方案，合理增加訂單定向醫學生深入基層的社會實踐活動，參觀基層衛生服務機構，考察全科醫生工作環境，體會基層群眾的疾苦，在實踐教學中增強其社會責任感和使命感，讓學生清晰了解自己的專業要求及其優勢，進而促進其專業認同感的提升。（3）落地落實配套政策，提升崗位吸引力。地方衛生行政部門需根據區域經濟發展及協議簽訂情況，落地落實訂單定向醫學生在薪資、編制、職稱晉升、繼續教育等方面的政策。調整薪酬分配方案，提高基層衛生人員收入，縮小與高級別醫療機構人員的待遇差距；開設綠色通道，簡化入職手續，解決編制問題，同時適當增加住房公積金等福利政策；根據實際工作量情況合理降低職稱晉升方面的科研要求；搭建網絡學習平臺，加強繼續教育，提升業務能力；加強人才雙向流動，鼓勵優秀定向醫學生人才進修考研深造，以不斷提升基層衛生崗位的吸引力[9]。