《衛(wèi)生寶鑒》脾胃病用藥規(guī)律探析

楊玉瑩 王方園 竇曉鑫 時(shí)浩洋 趙 爽 孟靜巖

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617

羅天益是易水學(xué)派的代表人物之一，《衛(wèi)生寶鑒》[1]是羅天益的代表作，是其僅存于世的著作，也是其畢生所學(xué)的凝練[2]。羅天益師從李東垣，繼承李東垣脾胃論思想，又根據(jù)自己的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行創(chuàng)新[3]。現(xiàn)運(yùn)用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)系統(tǒng)（V3.0），對《衛(wèi)生寶鑒》[1]中治療脾胃病的處方歸納、梳理，挖掘羅天益治療脾胃病的用藥規(guī)律，為現(xiàn)代脾胃病治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 處方來源與篩選

參考教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]中對于脾胃病的劃分，將《衛(wèi)生寶鑒》[1]中關(guān)于脾胃病的處方進(jìn)行歸納，涉及食傷脾胃、飲傷脾胃、嘔吐呃逆、膈氣噎、心下痞、心胃痛及腹中痛、泄痢、痢疾、四時(shí)用藥、大便門等篇章。

1.2 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理

根據(jù)《中藥學(xué)》[5]，將“白豆蔻”統(tǒng)一為“豆蔻”、“黑附子”統(tǒng)一為“附子”等。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)控

第一步，閱讀《衛(wèi)生寶鑒》[1]中脾胃病相關(guān)處方，并錄入相應(yīng)處方，專人核對。第二步對錄入處方進(jìn)行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理。第三步將標(biāo)準(zhǔn)化處理后的數(shù)據(jù)錄入Excel 表格中，另有一人負(fù)責(zé)審核。第四步將Excel 中處方內(nèi)容導(dǎo)入中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)V3.0，建立數(shù)據(jù)庫，專人核對。

1.4 數(shù)據(jù)分析

本研究借助中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)V3.0 進(jìn)行四氣、五味、歸經(jīng)、用藥頻次、關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析相關(guān)方面的數(shù)據(jù)挖掘。

2 結(jié)果

《衛(wèi)生寶鑒》中治療脾胃病處方共計(jì)納入98 首，涉及中藥143 味。

2.1 用藥頻次

羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中治療脾胃病的藥物用藥總頻次631 次，頻次＞10 次的共計(jì)有20 味中藥，合計(jì)頻次334 次，占總頻次的52.93%（334/631）。見表1。

表1 用藥頻次（頻次>10 次）

2.2 藥物功效

《衛(wèi)生寶鑒》中治療脾胃病時(shí)使用最多的藥物為補(bǔ)虛、理氣、溫里類中藥，較少是用的是活血化瘀、利水滲濕、化痰止咳平喘、收澀、驅(qū)蟲類中藥。見圖1。

圖1 功效統(tǒng)計(jì)

2.3 四氣五味與歸經(jīng)分布

羅天益治療脾胃病時(shí)選用的藥物主要屬溫、寒、平。藥味以辛、苦、甘為主。多歸屬于脾、胃、肺經(jīng)。見圖2～4。

圖2 四氣分布

圖3 五味分布

圖4 歸經(jīng)分布

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

將“支持度個(gè)數(shù)”設(shè)置為5，“置信度”設(shè)置為0.7，用藥頻次≥7 次的用藥組合數(shù)目（支持度＞6%）共計(jì)28 組，見表2。圖5 為常用藥物及其組合進(jìn)行可視化的網(wǎng)絡(luò)展示。

表2 高頻用藥組合（頻次≥7 次）

圖5 常用藥物組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

2.5 聚類算法結(jié)果

設(shè)置“聚類個(gè)數(shù)”為4，得到4 類核心藥物組成，見表3。圖6 為k-means 算法與回歸模型的展示圖。

表3 核心藥物組成

圖6 方劑聚類分析圖

3 討論

《衛(wèi)生寶鑒》[1]中關(guān)于脾胃病的論述是羅天益學(xué)術(shù)思想中最具有代表性的部分，羅天益繼承了李東垣的脾胃病理論，李東垣闡述了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”這一內(nèi)傷脾胃的理論[6]，并且指出“飲食自倍腸胃乃傷”這一脾胃病的病機(jī)[7]。羅天益認(rèn)為飲食失節(jié)、誤用攻伐、脾胃素虛、濕寒客脾、中焦?jié)駸帷⑿沽∪站玫仍蛴绊懼薪蛊⑽笟鈾C(jī)升降失調(diào)，從而引發(fā)脾胃病[1]。在上表現(xiàn)為嘔吐、呃逆，在中表現(xiàn)為痞滿、胃痛，下焦表現(xiàn)為泄瀉與便秘。

3.1 甘溫補(bǔ)脾重視理氣

《衛(wèi)生寶鑒》[1]中治療脾胃病高頻用藥中補(bǔ)虛、理氣、溫里藥出現(xiàn)的頻次最高。高頻藥物中排名靠前的補(bǔ)虛藥分別為：甘草、白術(shù)、人參、當(dāng)歸、白芍。甘草、白術(shù)性味甘溫、甘平，入脾胃經(jīng)。羅天益在《衛(wèi)生寶鑒·胃脘當(dāng)心而痛治驗(yàn)》中明確提出“脾不足者以甘補(bǔ)之”[1]。人參、當(dāng)歸甘溫入脾經(jīng)，人參、甘草補(bǔ)脾益肺，肺脾同治。白芍入脾經(jīng)滋陰，且入肝經(jīng)，味酸以瀉木克土，體現(xiàn)了抑木補(bǔ)土的治療思路。脾胃為中焦氣機(jī)升降樞紐，脾胃病則氣機(jī)升降出入均受影響[8]，羅天益治療脾胃病重視調(diào)暢脾胃氣機(jī)。木香、陳皮辛苦偏溫，入脾經(jīng)，理氣同時(shí)亦可健補(bǔ)脾胃；枳實(shí)、青皮行氣之力強(qiáng)，擅長消積。《衛(wèi)生寶鑒》[1]治療脾胃病亦常用溫里藥物，干姜、肉桂、丁香是高頻溫里藥，此三味藥均可入脾經(jīng)，干姜溫?zé)幔魅肫⑽福瑸闇匚干⒑魉嶽9]；肉桂可散寒止痛，能用于治療寒邪內(nèi)侵或脾胃虛寒所致脘腹疼痛[10]；丁香還可溫中降逆，對于脾胃虛寒所致氣機(jī)逆亂有良效[11]。

3.2 辛苦甘溫靈活組合

中藥五味理論是中醫(yī)理論的重要組成部分[12]。辛、苦、甘味藥物為最常用的藥物。辛味藥物通常具有“發(fā)散”“行氣”和“行血”的作用[13-14]。《衛(wèi)生寶鑒》[1]中常用的木香、陳皮、枳實(shí)等均包含辛味，具有梳理氣機(jī)之功效。羅天益認(rèn)為“飲食反過其節(jié)，以至腸胃不能勝”，飲食過量，脾胃俱實(shí)，胃氣不能腐熟，脾氣不能運(yùn)化是脾胃內(nèi)傷的重要病因[1]。木香、陳皮等辛味藥物能夠行氣消滯，助脾健運(yùn)，體現(xiàn)羅天益重視消痞散結(jié)的觀點(diǎn)。《金匱要略心典》曰：“苦者，能泄，能燥，能堅(jiān)。”[15]《衛(wèi)生寶鑒》[1]常用藥物中枳實(shí)、大黃、黃連等藥物均包含苦味，食傷脾胃嚴(yán)重者需要加以苦味藥物泄下。《衛(wèi)生寶鑒》[1]中辛味藥與苦味藥合用，體現(xiàn)辛開苦降治法，“辛以開之”“苦以降之”，調(diào)理脾胃氣機(jī)升降用來治療飲食過量導(dǎo)致的脾胃郁滯。甘味藥物本身屬陽，運(yùn)用甘味藥具有補(bǔ)脾胃陽的作用[16]。《素問·臟氣法時(shí)論》[17]曰：“脾欲緩，急食甘以緩之，用甘補(bǔ)之，苦瀉之。”脾為陰土，易為濕邪所困[18]，甘溫之藥可益氣健脾祛濕，《衛(wèi)生寶鑒》[1]中常辛甘合用，辛味多為升浮藥，有梳理中焦氣機(jī)升降功效；甘味入脾，緩急補(bǔ)虛[19]。單用辛味藥，易耗散元?dú)猓细饰端帲饰秲?nèi)守，以牽制辛味之耗散，辛甘化陽，以增辛味溫陽之功，且溫中補(bǔ)虛[20]。

3.3 消補(bǔ)兼施強(qiáng)胃為本

《衛(wèi)生寶鑒》[1]中常用的藥物組合為：補(bǔ)氣藥+補(bǔ)氣藥、補(bǔ)氣藥+理氣藥、理氣藥+理氣藥、補(bǔ)氣藥+溫里藥、補(bǔ)氣藥+化濕藥、補(bǔ)氣藥+補(bǔ)血藥。甘草和白術(shù)是最為常用的藥物組合。羅天益將甘草和白術(shù)歸為“濕化成”類藥物，羅氏載此類藥物“中央戊濕，其本氣平，其兼氣溫涼寒熱。在人以胃應(yīng)之，己土，其本味咸，其兼味辛甘咸苦，在人以脾應(yīng)之”[1]。甘草首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》中：“味甘平，主五臟六腑寒熱邪氣。”[21]羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》[1]中認(rèn)為甘草能夠補(bǔ)上中下三焦元?dú)猓{(diào)和諸藥，性味平緩，善解諸急[1]。羅天益認(rèn)為脾不足者以甘補(bǔ)之，補(bǔ)中助脾必須甘劑，故治療脾胃病時(shí)多以甘草為佐。白術(shù)被前人譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”[22]，白術(shù)甘溫補(bǔ)虛，又苦溫燥濕，既可補(bǔ)氣健脾又能燥濕，祛濕邪困脾。白術(shù)氣溫，味甘，能除濕益燥，和中益氣，除胃中熱[23]。羅天益善用白術(shù)也體現(xiàn)其治療脾胃病重視祛濕，遵脾之喜燥惡濕特性。白術(shù)配伍枳實(shí)也是該書中常見配伍組合，枳實(shí)功擅破氣消積、化痰散結(jié)。枳術(shù)丸原是由《金匱要略》的枳術(shù)湯化裁而來[24]，枳術(shù)湯主治脾虛氣滯，脾運(yùn)失司，水濕蘊(yùn)結(jié)心下之證[25]。枳術(shù)湯原方重枳實(shí)而輕白術(shù)，枳實(shí)丸改湯為丸，白術(shù)用量兩倍于枳實(shí)。羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》[1]中注“用白術(shù)者，本意不取其食速化，但久服令胃氣強(qiáng)實(shí)，不復(fù)傷也”。羅天益治療脾胃病時(shí)多以補(bǔ)氣藥配伍理氣、溫里、化濕藥物，體現(xiàn)其根據(jù)病邪性質(zhì)不同消補(bǔ)兼施，又以強(qiáng)胃健脾為本，補(bǔ)而不滯，脾胃強(qiáng)盛，升降得宜則不易復(fù)感邪而傷。

3.4 消下除積健脾和胃

對上述98 首方劑進(jìn)行無監(jiān)督的聚類分析，得到4 首類方。其中類方1 的藥物組成類似枳實(shí)消痞丸的精簡方，主要功效為行氣消痞、健脾和胃，體現(xiàn)出羅天益辨證脾胃病時(shí)重視調(diào)理中焦氣機(jī)升降，健脾和胃；類方2 藥物組成除阿膠之外，其余藥物均為張子和木香檳榔丸中的藥物，類方4 中藥物亦可視為木香檳榔丸加減而成，木香檳榔丸本為行氣導(dǎo)滯、功積泄熱之方[26]，類方2 中加入阿膠此血肉有情之品，甘溫質(zhì)潤而滋陰，防止?jié)駸岱e滯日久傷陰，此類方是羅天益治療脾胃病重視消積導(dǎo)滯、兼顧扶正的體現(xiàn)，類方2中大黃、牽牛子的使用亦是羅天益治療飲食自倍腸胃乃傷“傷之大重者，以藥除下之”觀點(diǎn)的體現(xiàn)；類方4中藥物為木香檳榔丸中性味偏辛苦溫類藥物合集，起行氣導(dǎo)滯、理氣寬中之功；類方3 為劉完素開結(jié)妙功丸加減，方中含有三物備急丸組成，體現(xiàn)羅天益治療酒食積滯重者，急取峻急之劑下之的思想。總體來看，聚類分析所得的4 首類方，體現(xiàn)了羅天益治療脾胃病消補(bǔ)兼施，對于食飲積滯重者不拘泥于補(bǔ)益，羅天益在治療脾胃積滯時(shí)根據(jù)病情輕重或“減食一二日”或“以藥內(nèi)消之”或“以藥除下之”。積滯程度分別急取消下之法除積滯，同時(shí)又以補(bǔ)益脾胃為本。

綜上所述，《衛(wèi)生寶鑒》[1]中重視調(diào)理脾胃的思想遍布全書，羅天益在治療脾胃病用藥時(shí)特點(diǎn)如下：①甘溫補(bǔ)脾、重視理氣；②辛苦甘溫、靈活組合；③消補(bǔ)兼施、強(qiáng)胃為本；④消下除積、健脾和胃。羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》[1]中治療脾胃病的思路清晰，具有特色，可作為臨床用藥的參考之一。