膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征的危險因素分析

徐 寧，申志軍

（1 榆林市第一醫院重癥醫學科 陜西 榆林 719000）

（2 榆陽區人民醫院小兒外科 陜西 榆林 719000）

膿毒癥指因感染引起宿主炎性反應失調而危及生命的器官功能障礙。膿毒癥可累及呼吸、心臟、腎臟、中樞神經系統、凝血系統等，是引起危重病患者死亡的重要原因，具有患病率高、治療費用高及病死率高等特點，膿毒癥病因復雜，可能與病原菌感染有關，如病毒、細菌、真菌及寄生蟲等，患病后患者呈體溫升高、呼吸急促及寒戰等癥狀表現，若疾病持續發展，則易引起彌散性血管內凝血、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）等，甚至危及患者生命安全。ARDS 是由肺內原因和/或肺外原因引起的，以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，因高病死率而倍受關注，其主要特征為低氧血癥、呼吸困難及衰竭，患病后有口唇青紫、嗜睡、咳嗽及呼吸困難等表現，ARDS 病因繁多，不同病因所致急性呼吸窘迫綜合征發病機制也各有不同。經流行病學顯示，此病在我國的病死率為26%，若疾病發展到中重度程度，病死率高達75%，與非ARDS 膿毒癥患者比較，ARDS 膿毒癥患者病死率顯著增加。因此盡早明確影響因素，為患者提供對癥治療意義重大?；诖耍疚倪x取200 例膿毒癥患者，旨在分析膿毒癥致ARDS 患者的危險因素，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取榆林市第一醫院2015 年1 月—2019 年12 月時間段內收治的200 例膿毒癥患者，根據“是否發生ARDS”分為對照組（未發生ARDS）與觀察組（發生ARDS）各100 例。納入標準：①經檢查確診為膿毒癥，具有相關臨床表現；②年齡范圍30 ～85 歲；③可獨立溝通、積極配合治療；④有完整資料；⑤入院時間至少為72 h。排除標準：①既往心肺復蘇史；②重要臟器功能異常、惡性腫瘤、免疫系統、血液系統等疾病者；③既往接受器官移植術；④規律性服用激素；⑤伴肝硬化、正在接受化療，或者其他影響本文研究治療者；⑥中途退出研究者。觀察組男59 例，女41 例；年齡30 ～82 歲，平均年齡（55.38±5.23）歲；BMI 19 ～26 kg/m，平均（23.54±0.29）kg/m；感染部位：胃腸道相關腹腔感染35 例，肺部感染36 例，泌尿系感染29 例；教育背景：初中及以下36 例，高中36 例，大專及以上28 例。對照組男56 例，女44 例；年齡30 ～84 歲，平均年齡（56.28±5.35）歲；BMI 18 ～25 kg/m，均值（23.42±0.22）kg/m；感染部位：胃腸道相關腹腔感染34 例，肺部感染36 例，泌尿系感染30 例；教育背景：初中及以下32 例，高中38 例，大專及以上30 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

入院后詳細記錄患者的基礎資料，如性別、年齡、急診手術、胰腺炎伴胰周感染、序貫器官衰竭評分、急性生理與慢性健康評分、感染性休克等，利用電子信息系統記錄基礎疾病、既往輸血史、吸煙史等指標，對患者基礎狀態進行描述，對人口統計學特征綜合分析，明確影響ARDS 的獨立危險因素。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者胰腺炎伴胰周感染和肺炎的發生率、序貫器官衰竭評分和急性生理與慢性健康評分。（2）采集患者空腹狀態下外周靜脈血5 mL，置于真空采血管中，3 000 r/min 離心10 min，將血清保存在-80°超低溫冰箱備用。采用酶聯免疫吸附試驗法檢測血清中的可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體（soluble urokinase plasminogen activator receptor,suPAR）、前B 細胞克隆增強因子（pre-Bcellcolony—enhancing factor，PBEF）、血管內皮鈣黏蛋白（vascular endothelial cadherine, VE-Cad）水平，并采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗法檢測C 反應蛋白（C-reactive protein,CRP）、降鈣素原（procalcitonin, PCT）、白細胞介素-6（interleukin-8, IL-6）水平，操作過程中嚴格按照說明書進行。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組患者疾病相關資料單因素分析

觀察組的胰腺炎伴胰周感染率（9.00%）高于對照組（2.00%），肺炎發生率（21.00%）亦高于對照組（10.00%），胰腺炎伴胰周感染、肺炎、序貫器官衰竭評分、急性生理與慢性健康評分是引起ARDS 的因素，差異均有統計學意義（＜0.05），見表1。觀察組suPAR、PBEF、VECad、CRP、PCT、IL-6 水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表1 兩組患者疾病相關資料單因素分析

表2 兩組患者suPAR、PBEF、VE-Cad、CRP、PCT、IL-6 水平比較（ ± s）

2.2 ARDS 患者膿毒癥影響因素的多因素Logistic回歸分析

依據單因素分析結果，將胰腺炎伴胰周感染、肺炎感染情況以及序貫器官衰竭評分、急性生理與慢性健康評分、suPAR、PBEF、VE-Cad、CRP、PCT、IL-6 水平納入Logistic 回歸方程，經分析發現引起ARDS 的獨立危險因素為胰腺炎伴胰周感染、感染性休克及肺炎，隨著序貫器官衰竭評分增加，ARDS 的危險度逐漸加重（＜0.05），見表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析

3.討論

ARDS 具有較高的患病率及病死率，膿毒癥是引起ARDS 的主要原因。呼吸衰竭患者經CT 掃描發現，雙肺呈模糊影，無法利用肺塌陷、結節或滲出解釋。ARDS對膿毒癥患者生命安全造成直接威脅，臨床多采用肺保護性通氣方式改善ARDS 病死率。對疾病發展為中重度者，需48 h 內提供神經肌肉阻滯劑治療、俯臥位通氣能減緩病情，但患者即便存活的預后效果不理想，因此盡早對ARDS 高風險識別有積極作用，預防ARDS 發生，利于達到預期治療疾病效果。

本文結果顯示：（1）觀察組的胰腺炎伴胰周感染率（9.00%）高于對照組（2.00%），肺炎發生率（21.00%）亦高于對照組（10.00%），胰腺炎伴胰周感染、肺炎、序貫器官衰竭評分、急性生理與慢性健康評分是引起ARDS 的因素，差異均有統計學意義（＜0.05）。觀察組suPAR、PBEF、VE-Cad、CRP、PCT、IL-6 水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。分析原因為：引起ARDS 最常見的感染源為肺部及腹腔，肺炎直接引起肺損傷，機體發生膿毒癥后引起全身發生炎癥反應，對肺損傷造成間接損害，二者共同作用最終引起ARDS 發生，且胰腺炎伴胰周感染也是引起ARDS 的常見因素，患者因胰周組織壞死感染，導致機體出現系統性炎癥反應綜合征（systemic inflammatory responsesyndrome, SIRS），最終在ARDS 發生過程中發揮作用；感染性休克與機體發生急性肺損傷有直接聯系，因此及時準確地抗感染、積極糾正休克、優化血流動力學治療等有重要作用；suPAR 在臨床生屬于一種比較穩定的炎癥標志物，能在多種疾病的發病過程中起到作用；而PBEF 能夠參與下游炎性因子反應通路激活過程，促進機體釋放炎性因子，這使得肺泡上皮和肺毛細血管內皮細胞結構和功能遭到破壞，從而引起肺損傷；VE-Cad 是一種黏附分子，在參與內皮細胞連接過程中具有非常重要的作用，能夠維持血管內皮細胞結構的完整性。CRP、PCT、IL-6 為常見的炎性細胞因子，一般能夠作為機體炎癥情況判斷標準。（2）Logistic 回歸分析發現，引起ARDS 的獨立危險因素為胰腺炎伴胰周感染、感染性休克及肺炎，隨著序貫器官衰竭評分增加，ARDS 的危險度逐漸加重（＜0.05）。本文結果與冉曉等一致。分析原因為：機體發生感染性休克時，液體過負荷、過量復蘇等情況均極易增加右心壓力、增多肺水，最終引起ARDS 發生，因此加強液體管理，動態進行血流動力學評估有積極作用，可有效預防ARDS 發生，效果顯著。

綜上所述，胰腺炎伴胰周感染、感染性休克及肺炎是膿毒癥患者引起ARDS 的獨立危險因素，因此臨床需積極監測及評估，對高危群體盡早提供預防對策，降低ARDS 發生風險，對改善患者預后效果有積極作用。不是之處，本文還存在一定局限性。①樣本數量有限，對結果造成影響；②本文屬于回顧性研究，不能保證數據的前瞻性，可能也會對結果造成影響；③本文所選的研究對象中存有偏倚，以疾病嚴重程度較高的人群作為納入對象，未能對全部膿毒癥伴ARDS 患者的臨床特點綜合分析。還需在今后的工作中，進一步探討。