前循環進展性卒中介入治療的臨床療效及影響因素分析

李廣生，曹春蘋，章 敏，鐘建新

（江門市中心醫院神經內科 廣東 江門 529030）

進展性卒中（stroke in progression, SIP）是一種表現為原有神經功能缺損的加重或出現同一血管供血區受損的進展性卒中，可持續數天至2 周以上，即使在治療之后病情仍然會進一步惡化，患者病死率與致殘率均較高，目前仍然缺乏有效地控制手段，屬于難治性腦血管病。國內的資料則顯示前循環SIP 的發病率約為28%，后循環SIP 的發病率約為54%。SIP 與多種因素相關，其中相關性最大的是缺血區血流量的降低。因此改善腦血流量對于治療SIP 具有重要的意義。目前，臨床以內科藥物、外科以及介入治療為常用方案，其中介入治療屬于重通血管的最佳方案，主要將器械隨著血管介入至病灶，對其局部予以針對性治療，進而獲得治療效果。近年來，隨著我國醫療不斷完善，介入治療應用愈加廣泛，其治療SIP 的效果顯著，能夠有效穩定患者神經功能，且具有積極臨床作用。相關研究發現，介入治療憑借著安全性高、療效高、微創新等優勢，目前已過渡至一線治療方案。介入治療可以應用機械方式開通血管從而達到改善腦血流量的目的，但由于進展性卒中的患者缺血時間較長，進行合適的術前評估非常重要。本研究旨在探究SIP介入治療的治療效果及預后影響因素，以評估該方式的安全性和可靠性，結果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年2 月—2020 年2 月江門市中心醫院神經內科收治的70 例前循環SIP 患者資料。納入標準：①進展性卒中患者，符合進展性卒中的定義；②為前循環大動脈閉塞或栓塞的患者；③術前急性前循環卒中的標準CT（Alberta stroke programme early CT score,ASPECTS）評分≥6 分。排除標準：①有危及生命心、肝、肺、腎等臟器疾病的患者；②有嚴重外傷、神經系統疾病；③既往有明確腦梗死病史，且改良Rankin量表（ModifiedRankin Scale, mRS）大于2 分；④卒中病因為血管炎的患者。其中男47 例，女23 例；年齡47 ～76 歲，平均年齡（63.57±6.62）歲；病程6 ～36 h，平均（12.76±1.25）h；體質指數19 ～29 kg/m，平均（23.75±1.69）kg/m，美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）評分7 ～30 分，平均（25.03±2.37）分。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

（1）篩選和收集符合條件的患者，登記基本信息，包括人口學資料（年齡、性別）、既往病史（高血壓、糖尿病、腦卒中、心臟病、吸煙、酗酒等）、現病史（發病時間、加重時間、病因、術前ASPECT 評分、發病血管、處理方式、出院情況）；（2）卒中出院后1 月、3 月進行隨訪，隨訪內容：NIHSS 評分、mRS 評分。

1.3 觀察指標

統計患者的治療顯效率，以及影響患者臨床預后效果的各類因素。療效判定標準：①顯效，相應癥狀顯著減輕或者消退，NIHSS 評分改善80%以上；②有效，相應癥狀有所緩解，NIHSS 評分改善60%～80%；③無效，不滿足顯效及有效標準。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 療效情況

70 例患者經接受急診閉塞開通手術治療后，27 例患者為顯效，24 例患者為有效，19 例患者為無效，其治療總有效率為72.86%（51/70）。

2.2 預后效果影響因素

治療90 d 后，患者的mRS 評分測定結果：1 ～2 分的有48 例，3 ～6 分的有22 例。Logistic 多因素回歸分析結果顯示，年齡、伴高血壓病史、術前ASPECTS 評分、術前NIHSS 評分、加重至血管再通時間以及術后發生癥狀性腦出血是急診閉塞開通手術治療預后的影響因素（＜0.05），見表1。

表1 70 例前循環SIP 患者預后效果影響因素

3.討論

腦卒中病灶是指缺血中心區及周圍缺血半暗帶組織，其中前者主要產生可逆性損傷，而后者是指功能損傷，均伴有可逆性。生理學方面可通過諸多機制引起梗死：低灌注、穿支動脈病變及栓子脫落引起動脈栓塞是導致腦卒中發生的原因。有關于腦卒中發病機制的研究中，穿支動脈病變機制引起梗死的占比較高。相關研究發現，缺血半暗帶腦細胞損傷的可逆性，屬于介入治療腦卒中重通血管病理學基礎。其臨床治療核心是在搶救缺血半暗帶的同時，快速恢復血液灌注，促進該腦組織損傷取得良好預后。目前，臨床主要依據梗死部位、大小、側支循環代償能力以及繼發腦水腫的差異，將腦卒中歸納為不同病理類型。我國《2004 年腦血管病防治指南》正式將腦梗死分為4 類型：（1）完全前循環卒中，諸多大腦中動脈近段主干閉塞，誘發大片梗死；（2）部分前循環卒中，為大腦中動脈遠端主干、各級分支或大腦前動脈及分支閉塞，所誘發中、小梗死；（3）后循環卒中，為椎-基動脈及分支閉塞，誘發大小不等腦干、小梗死；（4）腔隙性卒中，諸多呈基底節或腦橋穿通支病變，而造成小腔隙灶。故積極迅速掌握病灶分型，為后期治療獲得寶貴時間顯得十分關鍵。國內外資料顯示前循環SIP發生率約為28%。SIP 發生率高，危害大，大大增加了病死率、致殘率。目前主要治療手段為擴容、抗血小板聚集等措施，效果有限且不穩定。通過介入手術開通血管，對大動脈閉塞是治療SIP 是一種全新的方式。但由SIP患者缺血時間較長，重新開通血管可能增加再灌注出血和水腫等并發癥的風險。SIP 是一種表現為原有神經功能缺損的加重或出現同一血管供血區受損的進展性卒中，需要對其實施更早的干預保證能夠在有效的時間內防止缺血半暗區內部的腦組織出現一定損傷，近年來，采用神經介入治療SIP 逐漸得到更多學者的關注。

近年來，隨著我國醫療技術不斷進展，神經介入治療已廣泛應用于臨床，其主要通過計算機，在數字減影血管造影技術的輔助下，于患者血管內通過機械手段，對顱腦內的病變血管實施針對性治療，起到清除血栓目的，使閉塞血管再通。相關的臨床研究以及相關資料和文獻表明，神經介入治療極具充分性、早期性、持久性以及快捷性的表現特點，能夠幫助前循環SIP 進一步實現再通，恢復血液的有效運輸，進而促使腦細胞組織在后期得到更有效的保護，恢復患者的神經功能，從而提升患者后期的生存率，改善患者的預后。在前循環SIP 治療期間，需以最快速度改善半暗帶血流灌注，優化患者治療質量。現階段，介入治療種類存在多種，主要包括：（1）導管抽吸治療。血栓抽吸裝置是一種介入治療導管，可超選入血管閉塞部位，以充分接觸血栓，在尾端接負壓裝置，通過持續負壓抽吸的方法吸出血栓，從而達到血管復通的目的，其能抽吸出血管內大量血栓，減少遠端栓塞和無復流的發生，是一種簡單、快捷、高效的介入治療手段，可以迅速再通閉塞血管，改善遠端血流，從而改善患者預后。對前循環SIP 及時進行血管再通手術治療尤為重要，有助于及時再通閉塞血管，挽救缺血半暗帶，減少及預防再灌注損傷等并發癥。（2）介入取栓治療。取栓治療需要使用取栓支架，通過在微導絲引導下使微導管到達并越過閉塞段，撤出微導絲后在微導管內置入取栓支架，取栓支架到達閉塞段后后撤微導管，從而使支架自然展開，與血栓充分嵌合，從而通過拉拽方式把血栓取出，以達到再通血管的目的。近年來，隨著我國醫療技術水平不斷完善，醫療技術也在隨之開展，使機械支架介入取栓技術逐漸融入臨床，且應用于前循環SIP 治療可獲得顯著價值。相關研究發現，機械支架介入取栓已憑借著再通率高、安全性高、療效快等優勢，已獲得諸多醫師的青睞及認可。（3）支架植入治療。相關研究證實，支架植入治療前循環SIP能夠迅速恢復血流，且提高再通率。通過微導管或微導絲將適宜SIP 患者的精細支架直接傳輸至狹窄區域，釋放支架撐開血管，能夠達到血流再通的目的。（4）球囊擴張血管成形術。將帶氣囊微導管于導引系統輔助下放置于血管狹窄區域，并加壓充盈球囊，利用球囊擴張機械性擠壓作用，促進血管壁結構重構、再通血管。相關研究發現，球囊擴張血管成形術，具有快速破碎血栓和重構血管壁結構，但可能伴有再閉塞、斑塊脫落、刺破血管等危險性，而球囊保護和頸內動脈過濾器的出現，大大地降低了繼發性栓塞事件的發生。

神經介入治療在后期臨床之上所表現出來的效果非常明顯，并發癥在后期的發生率上表現相對較低，能夠更有效的針對新功能予以改善。相關研究表明，前循環SIP 的患者在進展性卒中的發病4 ～6 h 是最佳的治療介入時間，在這期間實施手術治療，所表現出來的治療效果則會更加明顯，并且，并發癥在后期的發生率也相對較低。本文結果顯示，70 例患者經由擇機接受急診閉塞開通手術治療干預后，治療顯效率為72.86%，在接受治療90 d 后的mRS 評分顯示，有22 例預后不良，Logistic多因素回歸分析結果顯示，年齡、伴高血壓病史、術前ASPECTS 評分、術前NIHSS 評分、加重至血管再通時間以及術后發生癥狀性腦出血是急診閉塞開通手術治療預后的影響因素（＜0.05）。高齡與術前癥狀嚴重程度對預后的影響不言而喻，NIHSS 評分、術前ASPECTS 評分越高表明卒中程度越嚴重，高齡患者除多伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病，高血糖也可能引起血小板聚集，葡萄糖波動可能加劇內皮功能障礙和氧化應激，不利于預后恢復。因此對于擇機接受急診閉塞開通手術治療的前循環SIP 患者而言，上述因素是誘導患者發生不良預后結果的危險因素，需要引起廣大醫生的密切充分關注。

綜上所述，在前循環SIP 患者接受急診閉塞開通手術治療過程中，影響患者預后效果獲取狀態的臨床因素具備多樣性，應嚴格篩選病例，做好圍手術期處理。