人工流產術后同時取出放置宮內節育器婦女取環的相關因素探討

陳冰冰，羅喜平（通訊作者），周玉紅，王 意，黃小鳳

（廣東省婦幼保健院婦科 廣東 廣州 510010）

人工流產對女性帶來損傷，近期并發癥有子宮穿孔、胚物殘留（retained products of conception,RPOC）、內出血等、感染等；遠期并發癥有宮腔粘連、月經失調、繼發性不孕等。瘢痕子宮的瘢痕處,不是正常肌組織,而是結締組織和瘢痕組織。瘢痕子宮妊娠是導致孕期發生子宮破裂的高危因素。甚至引發醫療糾紛。減少人工流產，是全球改善生殖健康公共衛生大問題，目前為止，我國人工流產、 高危流產、重復流產率有不斷上升的趨勢，其中，未婚女性中外來務工人群是重復流產的高發人群。人工流產、重復性人工流產對女性身心健康、生活質量及生殖健康造成不可逆性損傷。

宮內節育器（intrauterine device，IUD）是一種放置在子宮腔內的避孕器具，屬于長效避孕措施，也是我國的主要避孕措施，IUD 具有著使用效率高、成本低、不影響哺乳、無年齡限制、安全長效可逆以及人工流產術后即刻可放置等臨床優點，然而這種長效,簡便、安全的節育措施并非十全十美，由于I U D 本身及使用者、放置者、放置時間、宮腔內壓以及放置后的副反應等多方面的因素并未從根本上解決，使得IUD脫落很難避免，而給避孕帶來負面影響，且其脫落可能與多種因素有關。因此，本研究擬探討人工流產術后同時放置宮內節育器取出相關因素，并提出積極預防措施，以指導臨床應用。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年2 月在廣東省婦幼保健院計劃生育科人工流產室行人工流產手術后同時放置宮內節育器的266 例育齡婦女。所有患者由固定的計劃生育科手術醫生，經過培訓及學習、嚴格按照衛生健康委員會要求的技術規范操作。術后同時放置宮內節育器的266 例育齡婦女流產年齡19 ～44 歲，平均年齡（31.5±4.89）歲。符合《赫爾辛基宣言》要求。納入標準：①妊娠時間≤9 周；②無手術禁忌；③人工流產術后宮腔深度9 ～12 cm；④年齡19 ～44 歲；⑤無精神疾病史；⑥患者術前知情了解并簽署手術和上環同意書；⑦愿意接受隨訪。排除標準：①生殖器無畸形；②無組織殘留；③無合并腫瘤者；④無合并盆腔感染者；⑤無存在放置IUD 禁忌者；⑥子宮脫垂Ⅱ度以上者；⑦子宮頸內口過于松弛；⑧伴有銅或相關藥物過敏史；⑨葡萄胎史未滿2 年者。選取133 例妊娠時間≤9 周，無手術禁忌；術后宮深10 ～12 cm 同時放置節育器的研究對象為大宮腔組；選取133 例妊娠時間≤9 周，無手術禁忌；術后宮深為≤9 cm 同時放置宮內節育器的研究對象為小宮腔組。所有患者術前知情了解并簽署手術和上環同意書。

選取節育器種類如下：①宮型環：由湖南雅康藥業有限公司生產，銅表面積220 mm；批號為20143181850。②左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG—IUS）：由拜耳醫藥公司生產；批號為20140088。③圓形含銅含吲哚美辛宮內節育器：上海醫用縫合針廠有限公司生產；批號為20123460852；銅表面積250 mm。④吉尼柔適：天津和杰醫療器械有限公司生產，銅表面積330 mm；批號為20183461594。⑤TCu 宮內節育器：由無錫市天一醫療有限公司生產，銅表面積220 mm，批號為20173464266。

1.2 方法

對266 例患者在人工流產手術后同時放置宮內節育器，在術后的第1、3、6、9、12 月進行超聲檢查和excel 表登記及專人電話隨訪。excel 表登記內容包括：年齡、工作、學歷、術后宮腔深度、子宮位置、孕產次、分娩方式、孕周、放置節育器的種類、放置后癥狀、術后1、3、6、9、12 月超聲結果、節育器取出因素。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用檢驗；計數資料用頻數（）和百分比（%）表示，組間比較采用χ檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組不同節育器下移人次分析

大宮腔組：一共133 例，節育器位置下移、各種節育器取出率分別為T 形環13.33%（2/15）、宮型環2.63%（1/38）、曼月樂環11.48%（7/61）、圓形環6.25%（1/16）、吉尼柔適33.33%（1/3）。小宮腔組：一共133 例，節育器位置下移、各種節育器取出率分別為T 形環0.00%（0/20）、宮型環10.00%（3/30）、曼月樂環11.11%（7/63）、圓形環5.00%（1/20）、吉尼柔適0.00%（0/0）。兩組環下移無顯著差異（＞0.05），見表1。

表1 兩組不同節育器下移人次及取出分析

2.2 兩組取環因素分析

大宮腔組，環下移為12 例，因病治療及生育二胎取環共18 例、環移位取環12 例；小宮腔組，環移位為11 例，其中1 例節育器完全脫出體外，因病治療及生育二胎取環共23 例，兩組差異無統計學意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組取環原因分析[n（%）]

2.3 年齡、產次對取環影響分析

兩組合并計算，大于35 歲女性取環率最高，差異尚無統計學意義（＞0.05）。見表3、表4。

表3 266 例年齡對取環的影響[n（%）]

表4 不同產次取環情況[n（%）]（n=266）

3.討論

避孕失敗，未避孕導致意外妊娠增加、人們對人工流產術的危害及避孕知識認識的不足，使非意愿妊娠婦女避孕失敗最常用補救措施的是無痛人工流產手術。早期人工流產分為藥物流產和負壓吸引兩種。藥物流產相對負壓吸引，對子宮損傷較小、但陰道流血時間長、可能藥流不全、胚物殘留再次清宮可能。負壓吸引大部分在無痛麻醉、超聲引導下實施，部分患者誤認為對以后生育能力帶來的損傷更小、無痛人流快捷、手術時間短，更多人選擇負壓吸引終止妊娠。

宮內節育器是我國主要避孕措施，第一代為惰性IUD，第二代為釋放活性物質（銅或藥物）的IUD，第三代為無支架型IUD，第四代為納米銅IUD，使得避孕效果進一步提高。經過近百年的發展，時至今日，IUD 已成為一種安全、簡便、有效、可逆的避孕工具。人工流產術后宮頸口松弛，宮腔形態清楚，子宮內膜均勻，術后同時放置宮內節育器容易，避免了二次手術的創傷風險。傳統放置宮內節育器，要求宮腔深度≤9 cm。傳統的宮內節育器靠支架在子宮內支撐，如果術后宮腔大，手術醫生擔心節育器容易脫落移位、增加帶器妊娠，使術中宮腔較大的患者不能選用宮內節育器、限制了部分術后大宮腔落實節育器作為避孕方法。本次觀察對象中，大宮腔組和小宮腔組環移位都較低,差異無統計學意義。周健等認為放置節育器出現月經問題，占構成比40.47（%），術后出現月經模式的改變，如經期延長、月經量減少、點滴出血、閉經等，使長效避孕措施使用比例下降。相對口服避孕藥，宮內節育器對全身不良反應少，可用于長效可逆避孕的方法。楊秋紅等認為節育器類型、節育器取出受孕率無影響、暫未發現影響妊娠結局的情況。目前已成為育齡期女性作為廣泛的避孕方法。本次觀察對象中，≥35 歲女性，一年后節育器取出率最高，產次（≥2 次），環存留時間（＜0.05）有差異，有統計學意義。與孫俊杰等，產2 次以上的女性，放置宮內節育器比例明顯升高一致。更傾向于選擇長效可逆的避孕方式。目前已婚已育女性對于宮內節育器存有誤區，這也是放置宮內節育器一年后、因癥取出較高，對于≥35 歲女性，放置宮內節育器一年后是PAC（流產后關愛）重點隨訪工作。流產后關愛主要是通過集體宣教、循環播放宣教視頻、單獨診室進行一對一咨詢、發放宣傳避孕指導相關手冊、建立術后微信咨詢、電話隨訪等方式，多途徑讓患者及其家屬獲取專業的生殖健康知識，有效提高流產相關知識，提高其依從性，改善避孕效果，告知術后未及時置入IUD，患者將再次面臨流產的風險。對于術后有計劃取環，提示個性化隨訪指導，分析放置節育器后不適的原因，解決方法、能增加受術者的執行力，使長效避孕方法得到了有效落實。對于PAC 的動機性訪談更好地提高人工流產術后的高效避孕措施使用率，降低其重復流產率。

加強對宮內節育器的宣教力度，以及患者對宮內節育器的知曉情況，從而減少使用IUD 后的取出，促進避孕安全，降低人工流產率，避免重復流產，保障女性生殖健康。本次觀察樣本量較小，仍需組織開展進一步相關的研究工作。

綜上所述，產次越多、人工流產次數越多，術后放置宮內節育器的依從性越好。對于≥35 歲女性術前加強宣教，講解節育器相關不良反應，提高患者依從性。術后即時放置節育器，旨在提高女性生殖健康和性健康，保護生殖功能，避免再次意外妊娠。