知信行模式指導下的正念減壓干預對乳腺癌術后PICC置管化療患者睡眠質量及遵醫行為的影響

黃梅玲 連奕娟 賴冬梅

（泉州市光前醫院，福建 泉州 362000）

乳腺癌是一種女性常見惡性腫瘤，位居我國惡性腫瘤發病率前五位，且近年來患病人群呈年輕化趨勢[1]。臨床常采用切除術聯合化療干預，術后采用經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是一種化療常見、有效、簡便的輔助方式，能減輕長時間輸注高濃度、強刺激類藥物對血管的傷害，還能避免反復穿刺帶來的生理疼痛，患者接受度較高[2]。但化療后會出現多種不良反應，加上患者需要長期帶管接受治療，對患者的運動、睡眠等日常生活產護理影響，部分患者會隨著治療周期增長而產生懈怠、抵抗、焦慮等情緒，因此有效的臨床護理至關重要。知信行模式指導下的正念減壓干預是通過健康宣教-重建認知-督促行為的形式進行干預，同時通過正念放松方式緩解主觀影響因素，幫助患者轉變態度、堅定信念，最終實現促進行為改變的目標[3-4]。本研究旨在分析知信行模式指導下的正念減壓干預在乳腺癌術后PICC置管化療患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年10月至2021年10月乳腺癌術后PICC置管化療患者90例，根據入院順序不同分為對照組、觀察組，各45例。對照組年齡42～65歲，平均年齡（55.38±3.78）歲；患病部位：單側31例，雙側14例；術式：保乳手術23例，根治切除手術22例；PICC置管時間3～7個月，平均（4.85±0.58）個月；文化程度：小學及以下15例，初中17例，高中及以上13例。觀察組年齡41～65歲，平均年齡（54.87±3.47）歲；患病部位：單側29例，雙側16例；術式：保乳手術24例，根治切除手術21例；PICC置管時間3～8個月，平均（5.18±0.77）個月；文化程度：小學及以下23例，初中12例，高中及以上10例。患者的臨床資料完整，在知情同意書上簽字，所有調查對象的臨床資料遞交倫理委員會審核并獲得批準。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 所有患者經過體格檢查、影像學檢查確診為乳腺癌，符合手術指征；均于術后接受PICC置管化療；患者對護理方案知情，簽署同意書。

1.2.2 排除標準 出現癌細胞轉移患者；合并其他器官功能障礙者；合并其他惡性腫瘤者；合并凝血功能、免疫功能障礙者；存在精神類疾病者。

1.3 方法 兩組均行手術治療，術后接受PICC置管化療，于患者入院時開始護理，連續干預3個月。

1.3.1 對照組 給予常規護理。①基礎護理：術前指導患者完成常規檢查，了解患者血黏稠度、凝血功能，協助患者完成術前準備，術后密切監測患者生命體征，48 h內密切觀察患者穿刺點腫脹、滲血、感染、硬結等情況；每日檢查管道有無松動、脫落、打折等情況。②常規健康宣教：向患者及家屬講解乳腺癌相關知識、PICC置管化療需要長期帶管的目的、重要性，指導患者學習PICC自我管理相關知識。③日常生活指導：囑患者勤換衣物，宜穿寬松、舒適的衣服；日常生活中避免用患肢提重物，避免高強度運動，禁止泡澡、游泳等活動。④出院指導：患者出院時，指導患者可適當進行家務勞動，進行慢跑、散步等低強度健康鍛煉；穿脫衣服、睡眠時保護好導管，防止滑脫，定時入院復查、沖管。⑤出院隨訪：每周一次電話隨訪，了解患者病情恢復，督促患者健康生活。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎上，給予患者知信行模式指導下的正念減壓干預。

1.3.2.1 成立護理小組 ①小組成員由主治醫師、責任護士、護士長組成。主治醫師根據患者病情程度確定化療方案；責任護理全面負責患者護理工作，注意穿刺及管路維護工作，并在實施各項護理前講解操作的重要性。②小組成員每周一次參與科室組織的培訓，學習乳腺癌治療最新進展、知信行模式等。③小組成員合作制定健康知識手冊、講解專用PPT，錄制PICC護理操作視頻等。

1.3.2.2 建立信任 ①于患者入院時，責任護士和患者主動介紹自己，帶領患者熟悉病房環境，陪護患者完成各項檢查，在進行檢查前簡要告知患者檢查的原因。②術前1 d，指導患者完成術前準備，安撫患者出現的緊張、焦慮等情緒。③通過多次主動溝通與患者建立融洽的關系，了解患者心理狀態、家庭背景、教育背景、職業等信息，明確患者不良情緒以及壓力產生的根本原因。④置管前30 min探視患者，指導患者多喝熱水，促進血液循環，同時強調PICC的安全性，安撫患者緊張情緒。

1.3.2.3 健康宣教，重建認知 ①多形式健康宣教。a.一對一健康知識宣教：根據患者疑慮，結合健康手冊針對性講解乳腺癌治療方式、PICC治療目標、情緒對病情的重要影響等內容，解決患者問題。b.專題講座集中宣教：邀請患者參與科室舉辦的乳腺癌治療專題講座，通過PPT展示疾病治療的前景、術后用藥安全、飲食結構、健康鍛煉等的重要性和具體方式，鼓勵患者提出問題。c.視頻講解：講解管道自護的重要性，同時通過視頻演示與面對面文字闡述的形式教授患者學習日常生活中管道自我護理方式；指導患者每日測量體溫，并學習不良事件防治措施，學會觀察導管有無堵塞、管腔是否回血、打折等情況，自查穿刺點分泌物增多，出現腫脹、疼痛、靜脈條索樣變化等癥狀，預防靜脈血栓，同時指導家屬協助患者完成日常管道維護工作。②蘇格拉底式對話重建患者認知。a.提出問題：通過“你是怎么想的？你是怎么做的？你認為呢？”等問題，引導患者自己表述對疾病的認知、自己在日常生活中的行為。b.下定義：對患者的正確認知和行為給予肯定，錯誤認知和行為給予糾正。c.引導患者自己總結：通過“你覺得下一步應該怎么做？你認為正確的行為是什么？”等問題加深患者正向認知觀念。

1.3.2.4 正念減壓干預 ①教授患者具體的減壓方式，每周2次，每次2 h以課堂集中訓練的方式開展，包括課堂理論講解0.50 h，指導患者跟隨指令練習1 h，小組成員討論與答疑0.50 h，患者入院期間完成6次集中訓練，未完成出院患者于入院復查時由專科護士單獨指導完成，時間調整至1 h。②減壓方式。a.身體掃描：在干凈、明亮的環境中，播放輕柔的音樂，協助患者保持舒適體位（坐位或臥位），指導患者跟隨指令緩閉雙眼、將注意力集中在呼氣、吐氣中，由快到慢調整呼吸頻率，依次放松頭部-頸部-左臂-左手指-右臂-右手指-胸腔-腹部直至腳趾。b.步行冥想：引導患者緩慢步行，將注意力集中在腳部，感受腳部與地面接觸時的感覺，步行20 min，可休息5 min。c.正念冥想：指導患者在情緒、睡眠或身體出現不舒適狀態時，閉上雙眼，感受呼吸，感受身體的反應，內心告訴自己化療后出現睡眠障礙、不良情緒是正常現象，都是短暫的，我需要去接受它，我需要深呼吸保持平靜的心態，只要我積極應對一切都會過去的。

1.3.2.5 行為干預與維持 ①健康行為指導。a.通過面對面指導和演示，增強患者PICC留置管期間自我管理能力；囑咐患者嚴禁患肢過度活動，防止脫管；更換貼膜時，從下向上撕去原有貼膜，動作輕柔，避免帶出導管，保持新用貼膜粘貼牢固；指導家屬配合患者管理導管，為患者準備寬松衣服，幫助患者穿脫上衣，防止導管脫出，保持穿刺點清潔干燥。避免感染，出現任何不適及時就醫。b.強化家屬干預作用，指導家屬每日檢查患者留置導管情況，監督患者每日適度運動、進行減壓訓練，促進患者行為改變。②健康行為維持。a.建立微信群，邀請患者于出院前入群，責任護士每周2～3次在群里推送健康宣教、自我護理指導方式。b.于患者每周入院進行復查管腔時，了解患者本周生活狀態、病情進展、管道留置情況，對于表現良好患者，給予支持和表揚，強調堅持的重要性，強化正確的洗澡、穿衣、置管側肢體活動及睡眠方式，對于表現一般患者，和患者及家屬溝通，了解患者依從性低的原因，再次講解健康行為對病情恢復的重要性，盡可能解決患者疑問。c.每月組織6～8人的PICC治療分享交流會，邀請病情進展良好的患者參與分享，現身說法講解護理心得和體會，大家提出問題，相互解答，對于不能解決的問題，由責任護士進行補充。

1.4 觀察指標 ①遵醫行為：采用我院自制遵醫行為問卷進行評測，問卷涉及規范用藥、治療配合度、飲食調整、規律鍛煉、自我監控5個方面，滿分100分，分為完全遵從（95分及以上）、部分遵從（80～94分）、偶爾遵從（65～79）、不遵從（65分及以下），其中完全遵從率、部分遵從率納入總遵從率。本研究對自制護理滿意度量表信效度予以測試，結果顯示，內部一致性信度Cronbach α=0.89。②心理彈性：護理前后采用心理彈性量表（CD-RISC）進行評估，量表涉及自強、樂觀、堅韌3個方面，滿分100分，評分越高，心理彈性越高。③知覺壓力：護理前后采用壓力知覺量表（CPSS）測評患者的壓力，量表涉及失控感和緊張感2個方面，共14個項目，滿分56分，評分越高，表示壓力越大。④睡眠質量：護理前后采用匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）評定患者的睡眠質量，量表評分范圍0～21分，8分及以上表示存在睡眠障礙，得分越高，睡眠質量越差。⑤生活質量：護理前后采用乳腺癌生存質量量表（FACT-B）評估患者的生活質量，量表涉及情感狀況、社會家庭狀況、功能狀況、生理狀況、附加關注共5個維度，36個項目，滿分144分，分值與生活質量呈正相關。⑥護理滿意度：采用紐卡斯護理滿意度量表評定護理滿意度，滿分95分，其中95分為非常滿意，76～94分為滿意；57～75分為一般；38～56分為不滿意；19～37分為非常不滿意。⑦不良事件發生率：記錄穿刺點滲血、感染、脫管等情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0對數據進行分析，計量資料以（x-±s）表示，t檢驗，計數資料[n（%）]表示，χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 遵醫行為 觀察組總遵從率95.56%（43/45）高于對照組77.78%（35/45）（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組遵醫行為對比[n（%）]

2.2 CD-RISC、CPSS評分 護理前兩組CPSS、CDRISC評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后觀察組CD-RISC評分高于對照組，CPSS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CD-RISC、CPSS評分對比（分，x-±s）

2.3 PSQI、FACT-B評分 護理前兩組PSQI、FACT-B評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后與對照組相比，觀察組PSQI評分較低，FACT-B評分較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PSQI、FACT-B評分對比（分，±s）

表3 兩組PSQI、FACT-B評分對比（分，±s）

注：與同組護理前對比，aP＜0.05。

組別 nPSQIFACT-B護理前護理后護理前護理后觀察組 45 14.05±2.04 7.24±1.03a 76.26±12.38 97.28±11.08a對照組 45 14.48±2.16 10.25±2.07a 78.27±11.47 85.38±12.11a t值0.9718.7330.7994.863 P值0.334＜0.0010.427＜0.001

2.4 護理滿意度 觀察組護理滿意度100.00%（45/45）高于對照組82.22%（37/45），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理滿意度對比[n（%）]

2.5 不良事件發生率 對照組出現1例感染，3例脫管，2例滲血，不良事件發生率為13.33%（6/45），觀察組無不良事件發生。觀察組不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.464，P=0.035）。

3 討 論

3.1 知信行模式指導下的正念減壓干預可降低患者壓力水平，增強心理彈性，改善睡眠質量 乳腺癌術后PICC置管化療患者承受著生理、心理雙重壓力，加之術后治療周期較長，易產生焦慮、悲觀等不良情緒，長期處于高壓力水平會影響身體反應、應激，出現睡眠障礙[4]。高文秀等[5]研究指出，覺知壓力較高的患者認知障礙更嚴重，對生存信念產生負向影響，不利于病情進程。本研究中采用知信行模式指導下的正念減壓干預，在情緒、思想、行為等方面均進行專業指導干預，通過視頻、PPT、知識手冊等多種形式的健康宣教，提高患者理論知識掌握水平，進而進行認知改變引導，在患者意識到健康行為重要性的基礎上，進行正念減壓干預，通過課堂理論講解、專人指導患者進行練習，還幫助患者下載合適音頻輔助患者進行個人減壓訓練，同時在患者出院后督促其將減壓練習延續至日常生活中，實現院內、院外護理工作緊密連接、無斷層，增加壓力釋放效能，持續幫助患者緩解心理、社會等各方面壓力，降低知覺壓力（P＜0.05），進而幫助患者長久處于穩定情緒中，增強心理彈性（P＜0.05），這與陳靈君等[6]研究結果一致。本研究結果顯示護理后觀察組PSQI評分高于對照組（P＜0.05），說明知信行模式指導下的正念減壓干預可改善患者睡眠質量，這可能是因為患者整體壓力水平降低、情緒改善，進而心理應激反應降低，有助于減輕睡眠障礙。

3.2 知信行模式指導下的正念減壓干預可提高患者遵醫行為，減少不良事件發生，改善生活質量，提高護理滿意度 接受PICC置管治療的乳腺癌患者因為術后仍需長期留置管道，生理不適感較高，遵醫行為會降低，部分患者甚至出現自行拔管的情況，而出現此種異常情況多于患者認知不足、重視程度較低有關[7]。本研究中在重建認知環節中采用蘇格拉底式對話，以提問的形式引導患者進行思考，將健康知識內化，從而促進正確認知觀念形成，提高重視程度，從根本改變患者認知，進而提高遵醫行為（P＜0.05），與曾潔等[8]研究結果一致。除此以外，責任護士通過演示、面對面指導，講解PICC管道留置期間的自我護理重要性和具體措施，進一步提高患者重視程度[9-10]，增加PICC患者自我管理能力，并指導家屬加強對患者行為進行監督，對管道和穿刺部位進行每日檢查，盡可能減少不良事件的發生。且在患者出院后加強延續護理，通過微信群傳播健康知識、在復查時再次強調健康行為、PICC正確管道護理的重要性，幫助患者通過多種途徑持續學習健康知識，不斷獲得積極的正向引導，進而對患者健康行為的維持產生積極作用，預防不良事件發生；同時每月組織分享交流會，鼓勵患者建立社交，提高生存體驗，進而改善生活質量（P＜0.05）。本研究結果還顯示觀察組護理滿意度高于對照組（P＜0.05），說明知信行模式指導下的正念減壓干預可提高護理滿意度。這可能是因為責任護士在院內、院外均與患者建立長久的溝通，充分體現護理人員的責任心，另外，多次面對面知識講解、正念減壓方式指導讓患者感受到護理人員的用心和重視，進而加深對護理人員的認知。

綜上可知，知信行模式指導下的正念減壓干預可增加患者心理彈性，提高遵醫行為，促進生活質量改善，提升護理滿意度，降低不良事件風險。但責任護士在實施院外護理中，明顯發現部分在院內表現良好患者院外鍛煉依從性降低，需要增加提醒頻率，對護理人員工作產生一定負擔，或可以對家屬進行規范宣教，提升家屬監督職責，進一步提高患者院外依從性。